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母子訪問看護ご相談受付窓口
妊娠中・産後のママの心と体の健康を支えます。
どんなことでもまずはご相談ください。
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問１ 現在妊娠中ですか？
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はい
いいえ
問２ お子様の人数
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１人
２人
３人
４人以上
問３ 下記の当てはまる項目にチェックをお願いします。(複数回答可）
*
妊娠中、とにかく心配
出産への不安が強い
赤ちゃんのことで不安がいっぱい
子育て中、なぜかイライラして涙が出る
育児のサポートがなくつらい
産後うつかもしれない
育児をどうしていいかわからない
産後の体の痛みがありつらい
双子（三つ子）の子育てが大変、不安
早産児、低出生体重児で毎日が大変
Required
問４ 母子訪問看護で助産師のサポートをうけてみたい？
*
助産師の訪問看護を利用したい
一度話を聞いてみたい
現在利用は考えていないが興味がある
産婦人科の先生に利用をすすめられた
問５ 以前、精神疾患の診断を受けたことがある。
*
はい
いいえ
問５ で「はい」と答えた方
現在内服中、または通院中
内服や通院はしていない
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その他
（相談したいことや、気になることがあればご記入ください。）
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