แบบบันทึกคำถามทางเภสัชกรรม

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ฐานข้อมูลการตอบคำถามของศูนย์ข้อมูลยา กลุ่มงานเภสัชกรรม โรงพยาบาลอุตรดิตถ์

วันที่ตอบคำถาม

YYYY

ชื่อผู้ถาม

ที่อยู่ผู้ถาม

เบอร์โทรศัพท์ผู้ถาม

ประเภทผู้ถาม *

01 แพทย์ทั่วไป

02 แพทย์เฉพาะทาง

03 ทันตแพทย์

04 เภสัชกร

05 พยาบาล

06 นักวิทย์

07 นักสาธารณสุข

08 นักศึกษา

09 ประชาชน

10 อื่นๆ

วิธีถาม *

01 วาจา

02 แบบขอรับบริการ

03 โทรศัพท์

04 โทรสาร

05 e-mail

06 ไปรษณีย์

07 อื่นๆ

จุดประสงค์การถาม *

01 เพื่อแก้ปัญหาผู้ป่วย

02 เพื่อประโยชน์ในการปฏิบัติงาน

03 เพื่อเพิ่มเติมความรู้

04 เพื่อการศึกษาวิจัย

Other:

ความรีบด่วนของคำตอบ

01 < 15 นาที

02 15-60 นาที

03 1 วัน

04 7 วัน

Other:

Clear selection

ประเภทคำถาม *

01 Identification

02 Availability

03 Pharmacokinetic

04 Pregnancy/nursing

05 Interaction

06 Formulation

07 ADR/Side effects

08 Toxicity/Poisoning

09 Dosage/Administration

10 Therapeutic use/disease

11 Compatibility/Stability

12 Herbal/Conventional medicine

Other:

Required

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms