Service d’accompagnement méthodologique : Formulaire de demande
Vous avez formulé une demande d’accompagnement auprès de nos services, afin de mieux préparer notre premier RDV, nous vous invitons à remplir ce formulaire.
Votre demande concerne quel territoire ? *
Required
Votre demande est-elle en lien avec un dossier de réponse à un appel à projet ? *
Required
Si oui lequel ?
Your answer
Votre demande est-elle en lien avec l'éducation thérapeutique du patient? *
Required
Votre projet / programme ? *
Required
Existe-il déjà un groupe de travail autour de ce projet / programme ? *
Quelle est la thématique principale de votre projet /programme? *
Your answer
Qu’attendez-vous de notre soutien ? *
Your answer
Comment avez-vous eu connaissance de notre service ? *
Required
Afin d’améliorer la qualité des accompagnements, je m’engage à répondre au questionnaire d'évaluation qui me sera adressé 6 mois après l'appui. *
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Nom *
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Prénom *
Your answer
Fonction *
Your answer
Structure *
Your answer
Quelle est la typologie de votre structure? *
L'activité de votre structure relève du secteur *
Adresse *
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Code postal *
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Ville *
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Téléphone *
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Mail *
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