Mẫu báo cáo sự cố
Mẫu báo cáo sự cố Bệnh viện đa khoa khu vực Củ Chi
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Số báo cáo: ............................................
Ngày giờ báo cáo: ..................................
Đơn vị báo cáo: .......................................
1. Thông tin đối tượng: (họ tên, số bệnh án, ngày sinh, giới tính, khoa phòng):
2. Đối tượng xảy ra sự cố
 *
Required
3. Loại báo cáo
 *
Required
4. Nơi xảy ra sự cố ( khoa/ phòng/ vị trí xảy ra sự cố... ví dụ: khoa ICU, khuôn viên bệnh viện,..). Vị trí cụ thể (ví dụ: nhà vệ sinh, bãi đậu xe,...)
 *
5. Ngày giờ xảy ra sự cố
 *
6. Mô tả ngắn gọn về sự cố: 
 *
7. Đề xuất giải pháp ban đầu:
 *
8. Điều trị/ xử lý ban đầu đã được thực hiện:
Câu trả lời của bạn:

 *
9. Thông báo cho Bác sĩ điều trị/ người có trách nhiệm:

10. Ghi nhận vào hồ sơ bệnh án/ giấy tờ liên quan

11. Thông báo cho người nhà/ người bảo hộ

12. Thông báo cho bệnh nhân

13. Phân loại ban đầu về sự cố

14. Đánh giá ban đầu về mức độ ảnh hưởng của sự cố

15. Thông tin người báo cáo (họ tên, số điện thoại, email), Ghi rõ chức danh( điều dưỡng, bác sĩ, người nhà, người bênh,....). Nếu có người chứng kiến ghi rõ ra( cụ thể họ tên)
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms