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当院をお選び頂いた理由をお聞かせください
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複数選択可能
知人の紹介
口コミを見て
家の近くだから
看板を見て
ホームページを見て
職場の近くだから
Other:
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どうなさいましたか
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複数選択可能
歯が痛い
歯肉が痛い
詰め物が取れた
歯を入れたい
検査をしたい
歯を白くしたい
歯の清掃をしてほしい
歯並びをなおしたい
Other:
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どこが痛みますか
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痛みはいつからですか?
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今日初めて
数日前から
一週間前から
一ヶ月以上前から
今回の治療について
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悪いところは全て治したい
痛いところだけで良い
お口以外の健康状態はどうですか?
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良好
普通
調子が悪い
Other:
今までに大きな病気をしたことはありますか
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心臓病
肝臓病
腎臓病
高血圧
特になし
Other:
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かかりつけの病院はありますか
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ある
ない
薬を飲んでいますか
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はい
いいえ
妊娠していますか(女性)
いいえ
はい
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アレルギーはありますか
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いいえ
はい
タバコを吸いますか
いいえ
はい
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歯の麻酔や抜歯などで具合が悪くなったことはありますか
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ない
血が止まりにくかった
貧血が起こった
気分が悪くなった
痛みが続いた
熱が出た
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治療に対する要望
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