KARTA ZGŁOSZENIA CENTRUM ROZWOJU I AKTYWNOŚCI DZIECI I MŁODZIEŻY
Email address *
Wybierz formę wsparcia *
Required
Imię i nazwisko dziecka *
Your answer
Data urodzenia dziecka *
MM
/
DD
/
YYYY
Telefon kontaktowy do dziecka (jeśli posiada)
Your answer
Adres e-mail do dziecka (jeśli posiada)
Your answer
Adres zamieszkania *
Your answer
Imię i nazwisko opiekuna *
Your answer
Telefon kontaktowy do opiekuna *
Your answer
Szkoła, klasa dziecka *
Your answer
Charakterystyka zachowania dziecka (zachowanie w domu, w szkole, w grupie rówieśniczej, problemy, stosunek do rodziców, innych członków rodziny, nauczycieli, kolegów, stosunek do wykonywanych zadań) *
Your answer
Czy dziecko jest po opieką Poradni Psychologiczno – Pedagogicznej lub Poradni Zdrowia Psychicznego? *
Zainteresowania, zdolności i cechy osobowościowe dziecka *
Your answer
Do której placówki chcą Państwo zapisać dziecko? *
Na udziale w jakich zajęciach najbardziej by Pani/Panu zależało? *
Your answer
Indywidualna praca z dzieckiem. Jakiego wsparcia Państwo potrzebujecie *
Required
Powód i uzasadnienie zapisania dziecka na zajęcia *
Your answer
Czy posiadają Państwo dostęp do komputera, smartfona z kamerką i mikrofonem oraz dostępem do internetu? *
Zobowiązuję się do dostarczenia wypełnionej i podpisanej karty zapisu po zakończeniu okresu epidemii. *
Klauzula informacyjna Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. informuję, iż: • administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Stowarzyszenie Pomocy Dzieciom i Ich Rodzinom w Szczególnie Trudnej Sytuacji Życiowej „ISKIERKA”, pl. św. Macieja 5, 50-244 Wrocław. • dane osobowe Pani/Pana oraz Pani/Pana rodziny przetwarzane będą w celu udzielania potrzebnej pomocy rodzinie. Dane będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust 1 pkt f ustawy jw.• dane osobowe mogą być przekazane organizacjom, instytucjom, firmom oraz osobom współpracującym ze Stowarzyszeniem w zakresie pomocy dzieciom i rodzinom oraz instytucjom sprawującym kontrolę nad działalnością Stowarzyszenia. • dane osobowe Pani/Pana oraz rodziny będą przechowywane przez okres 5 lat licząc od dnia rozliczenia zadania w którym, Pani/Pan uczestniczyli jako beneficjenci.• posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, prawo wniesienia sprzeciwu.• ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa UODO gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016r.• podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest warunkiem koniecznym do udzielenia pomocy. Jest Pan/Pani zobowiązana/y do ich podania, a konsekwencją niepodania danych osobowych będzie brak możliwości skorzystania z pomocy Stowarzyszenia. *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Stowarzyszenie Pomocy "ISKIERKA". Report Abuse