Formulaire JSG pour 2019-2020
Nom du patineur (En majuscule) *
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Prénom du patineur *
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Date de naissance du patineur *
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Dernière médaille obtenue
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Adresse électronique pour les communications *
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2ème adresse électronique si besoin
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Adresse où réside le patineur *
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Code postal *
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Ville *
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Teléphone personnel du patineur
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Téléphone 1 en cas d'urgence *
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Téléphone 2 en cas d'urgence
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Merci de cocher tous les créneaux attribués pour la saison 2019-2020 (voir fiche reçue ou créneaux donnés par les profs après l'essai). *
Required
A la fin du cours, mon enfant est autorisé à quitter seul la patinoire : (pour le licencié mineur) *
Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur du joué-Sports-de-Glace *
Je reconnais avoir pris connaissance des garanties d’assurance de la licence de base et qu’on m’a bien proposé les garanties complémentaires *
J'autorise que des photos ou vidéos de mon enfant / moi-même soient prises à des fins de publications *
J'atteste par la présente avoir répondu par la négative au questionnaire de santé intitulé « QS-SPORT » (au dos de ce document) et je reconnais avoir pris connaissance que toute réponse positive entrainera obligatoirement la production d’un nouveau certificat médical de non contre-indication à la pratique du patinage en compétition si besoin. *
CERTIFICAT MEDICAL -- Obligatoire pour les nouveaux licenciés et compétiteurs ou si une réponse positive au "QS-SPORT"
Nom du médecin ayant signé le Certificat de non contre-indication :
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Numéro du médecin (il commence par 3710 pour les médecins d'Indre et Loire)
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Date de délivrance du Certificat
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Je valide les informations que je viens de rentrer en inscrivant la date dans la case si dessous.
MM
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Merci pour le temps que vous aurez passé à remplir ce formulaire.
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