Form Pendaftaran Bantuan Kacamata GRATIS Yayasan Bakti Pallas indah Saba (YBPiS)
Program Kacamata Gratis Bagi Yatim/Piatu ini didukung oleh Yayasan BPiS (bpis.or.id), Konsultan & Pelatihan Bisnis www.apisndonesia.co.id, Virtual Shop UKM Surabaya, dan Bakwan Cingur Macaca.

Program ini terbuka bagi semua Muslim di wilayah Surabaya dan sekitarnya. Mohon maaf, bagi yang dari luar daerah bila berminat, dipersilakan juga ikut mendaftar disini jika memang berkenan datang ke Surabaya pada saat pemeriksaan mata (dengan pemberitahuan terlbih dahulu).

Adapun pelaksanaan kegiatan pemeriksaan mata akan diinformasikan kemudian kepada para Peserta Penerima Bantuan Kacamata ini. Karena kami masih menunggu jumlah total peserta hingga batas akhir pendaftaran untuk mengkordinasikan jadwalnya dengan Tim Optik yang ditunjuk.

Apabila total peserta mencapai kuota target 1000 orang maka akan dilakukan secara bertahap, karena tidak bisa selesai dalam 1 hari yang sama. InsyaAllah 1000 orang semuanya akan diselesaikan di bulan Ramadhan 1439H ini.

Nama Penerima Bantuan Kacamata *
Your answer
Tempat & Tangal Lahir Penerima Bantuan Kacamata *
Your answer
Alamat Penerima Bantuan Kacamata *
Your answer
No Hp Penerima Bantuan Kacamata / Orangtua / Wali nya *
Your answer
Email Penerima Bantuan Kacamata / Orangtua / Wali nya *
Your answer
Kelompok Penerima Bantuan Kacamata *
Kondisi Penerima Bantuan Kacamata *
Apakah Anda bersedia menjalani Tes Mata di Yayasan BPiS pada Hari Sabtu/Minggu atau hari lain (dengan pemberitahuan lebih dahulu)? *
Darimana Anda mengetahui informasi ini? *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service