はらこどもクリニック発熱外来申し込みフォーム
●お電話にて発熱外来をご予約済みの方専用の申し込みフォームです。
●発熱患者様は感染室(2部屋設置)で対応させていただきます。診察内容により、入室までにお時間をいただく場合がございます。
●埼玉県の規則により電話予約のみ(04-2926-4333)となります。まだ電話予約をされていらっしゃらない方はお電話にてご予約ください。
●詳しくは「埼玉県指定診察・検査医療機関」を御覧ください。
https://www.pref.saitama.lg.jp/a0710/hpsearch.html
受診日 *
MM
/
DD
/
YYYY
受診時刻
Time
:
診察券をお持ちですか? *
Required
診察券番号(診察券をお持ちの方のみ)
名前 *
例 はら 太郎
フリガナ *
例 ハラ タロウ
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
年齢
例 〇〇歳、生後◯ヶ月 等
性別 *
Required
緊急の連絡先(携帯電話の番号) *
感染室にご案内する際に必要となりますので、携帯電話の番号でお願いいたします。
住所(初めて受診される方のみ)
例 〒〇〇〇-〇〇〇〇 埼玉県所沢市△△-△
所属 *
Required
所属名
例 △△市〇〇小学校、●●市にある会社 等
体重(お子様のみ)
お子様の場合は薬を処方する際に必要となりますので、必ずご記載ください
熱が何時に、何度あったかご記載ください *
例 ◯月△日の12時頃に、38度の熱があり、今日は37.4度に下がった
症状 *
Required
【その他の症状を選んだ方】詳しく記載してください
例 食欲が無く〇〇しか食べられない、〇〇日に湿疹が出てきた、他院で△△日にRSウイルスを診断された 等
強いだるさ(倦怠感)や息苦しさ(呼吸困難)がありますか? *
Required
2週間以内に海外への渡航歴はありますか? *
Required
2週間以内にレストラン、バー、ナイトクラブ、カラオケ、ライブハウス、ジム等室内運動施設を利用しましたか? *
Required
2週間以内に10人以上集まるイベントや、密閉空間で人が密集・密接した会合に参加しましたか? *
Required
同居されている家族に発熱、咳(呼吸症状)等受診される方と同じ症状がありますか? *
Required
【はいを選んだ方】詳しく記載してください
例 はら 太郎の父(35歳)が熱〇〇度出ている、はら 太郎の兄弟(3歳)の鼻風邪が感染した 等
基礎疾患がありますか? *
Required
【基礎疾患があると選択した方】詳しくご記載ください
例 Ⅱ型糖尿病、高血圧、喘息、卵アレルギー 等
本日の交通手段 *
Required
当院まで何分くらいかかりますか? *
☆保険証・所沢市子ども医療費受給者証・その他受給者証の確認について☆
保険証・所沢市子ども医療費受給者証・その他受給者証をスマートフォン等でなるべく1枚の写真内におさまるよう撮影し、「受診日・時間・名前」を件名に入力し、メール(harakodomo@gmail.com )かFAX(04-2920-2010)で送付してください。※保険証情報は責任を持って可及的速やかに削除致しますのでご安心ください。
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