Bilan bien-être nutritionnel de Topazen
Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par la société Topazen, rue du baobab, 97232 le Lamentin pour une analyse bien-être. La base légale du traitement est le consentement.

Les données collectées seront communiquées aux seuls destinataires suivants : La société Topazen.

Les données sont conservées pendant 1 an.

Vous pouvez accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement ou exercer votre droit à la limitation du traitement de vos données. Vous pouvez retirer à tout moment votre consentement au traitement de vos données ; Vous pouvez également vous opposer au traitement de vos données ; Vous pouvez également exercer votre droit à la portabilité de vos données.

Consultez le site cnil.fr pour plus d’informations sur vos droits.

Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter le responsable de la protection des données Dorine Dostaly, dorine.dostaly@topazen.fr, 1 centre commercial la Tour, 93120 la Courneuve.

Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits « Informatique et Libertés » ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.
Âge *
Taille (cm) *
Poids (kg) *
Pensez-vous que votre alimentation est équilibrée ? *
Pour vous, manger représente avant tout : (plusieurs réponses possibles) *
Required
Habituellement, en semaine, où prenez-vous le plus souvent votre repas de midi ? *
Required
Actuellement, suivez-vous un régime alimentaire ? *
Si oui, pourquoi ?
Êtes-vous satisfaite des résultats ?
Clear selection
Si non, avez-vous déjà mis en place dans le passé des méthodes afin de perdre du poids ?
Clear selection
Actuellement, considérez-vous que vous êtes : *
Combien de repas prenez-vous par jour ? *
Décrivez un petit-déjeuner type que vous consommez *
Décrivez un déjeuner type que vous consommez *
Décrivez un dîner type que vous consommez *
Combien de litres d'eau consommez-vous par jour ? *
Mangez-vous 5 fruits et légumes par jour ? *
Avez-vous été diagnostiqué de diabète ? *
Souffrez-vous d'allergies alimentaires ? *
Si oui, lesquelles ?
Souffrez-vous de pathologies pouvant rendre plus difficile votre perte de poids (colopathie, troubles de la thyroïde, stress, dépression, intolérance au gluten, trouble des ovaires...) *
Pratiquez-vous une activité sportive régulière (plus de 2h par semaine) *
Si oui, quelle activité ? *
Avez-vous un objectif actuellement concernant votre bien-être et votre santé ? *
Souhaitez-vous perdre des kilos ? *
Si oui, indiquez combien de kilos souhaitez-vous perdre ?
Que souhaitez-vous mettre en place pour perdre ces kilos ? *
Required
Avez-vous ressenti ou vécu une de ces situations au cours de la dernière semaine ? *
Required
En soumettant ce formulaire, j'accepte d'être rappelé par un coach bien-être afin qu'il m'explique mon bilan bien-être. *
E-mail *
Téléphone *
Prénom / Nom *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy