ESTUDIO DE NUTRICIÓN-SALUD
Formulario sobre hábitos y síntomas relacionados para estudio en Consulta Nutrición. Una vez completado, pedir cita en recepción, 943214781 ó info@phiitfitness.com
NOMBRE Y APELLIDOS
TELEFONO
MAIL
EDAD, ALTURA cm, COMPLEXIÓN (pequeña,mediana,grande)
Rodea tu muñeca izquierda con los dedos pulgar y corazón de la mano derecha. Si sobra, pequeña, si llega justo, mediana, si no llega, grande
ESTÁS CONFORME CON TU PESO ACTUAL?
Cual es para ti tu peso ideal? Desde cuándo no lo tienes?
HAS HECHO DIETAS?
Tipo de dieta, tiempo, resultados a corto y largo plazo
QUÉ DESAYUNAS HABITUALMENTE? A QUE HORA?
Todos los detalles son importantes
TIENES HAMBRE O BAJÓN A MEDIA MAÑANA? TOMAS ALGO?
QUÉ SUELES COMER A MEDIODÍA? A QUE HORA?
Todos los detalles son importantes 1º 2º Postre
SIENTES CANSANCIO O SUEÑO DESPUÉS DE COMER?
MERIENDAS O PICAS ALGO A MEDIA TARDE?
detalles
QUÉ CENAS HABITUALMENTE? A QUÉ HORA?
TOMAS ALGO MÁS DESPUÉS DE CENAR?
Chocolate, frutos secos, dulces, colacao, cereales...
HORA DE MAS HAMBRE?
SUELES COMER FUERA DE CASA?
CUANTAS VECES/SEMANA? QUÉ SUELES ELEGIR?
QUÉ ALIMENTOS SON LAS QUE MÁS TE GUSTAN? Y LAS QUE MENOS?
QUÉ CANTIDAD DE AGUA BEBES AL DÍA?
CUANTO MÁS BEBES EN EL GIMNASIO?
QUE CANTIDAD DE OTRAS BEBIDAS? CUALES SON?
CUANTOS CAFÉS TOMAS AL DÍA? INFUSIONES?
MOLESTIAS O PROBLEMAS DIGESTIVOS O INTESTINALES
Gases, ardores, acidez, estreñimiento, descomposición, colon irritable...
SUELES TENER DOLOR DE CABEZA?
Lo relacionas con algo? menstruación, días de calor...
DOLORES MUSCULARES O ARTICULARES?
Músculos, espalda, rodillas, artritis...
CATARROS, RINITIS, ALERGIAS, INFECCIONES?
Anginas, cistitis, hongos, herpes...
MENSTRUACIÓN DOLOROSA? MENOPAUSIA?
Molestias relacionadas
SISTEMA CIRCULATORIO
Cansancio en las piernas, pies y manos fríos, hinchazón, varices, celulitis…
QUÉ TAL DUERMES? TE CUESTA LEVANTARTE?
Boca seca al levantarte, estómago cerrado, sensación de mareo...
ACTIVIDAD FÍSICA DIARIA? TRABAJO SEDENTARIO? DEPORTE?
Gimnasio/por semana, Deporte fuera?
Colesterol, azúcar, anemia, triglicéridos…..Tensión arterial?
Algún problema de piel?
(acné, eccemas, psoriasis, estrías)
Algún problema de cuero cabelludo? Caida de cabello? Uñas quebradizas?
Tomas algún medicamento?
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