FORMULA DE SESIZARE
Vă mulțumim anticipat pentru implicarea dvs. în acest demers important!
Numele și prenumele:
Your answer
Solicitant *
Spitalul unde ați fost internat: *
Secția unde ați fost internat: *
Data internări: *
MM
/
DD
/
YYYY
Data externării: *
MM
/
DD
/
YYYY
Sesizarea dumneavoastră vizează: *
Required
Categorii de personal implicate: *
Required
Vă rugăm să detaliați sesizarea dumneavoastră (maximum o jumatate de pagină):
Your answer
Ați mai sesizat această problemă și către alte instituții/organisme?
Da (Instituție/Organism)
Your answer
Sesizarea dumneavoastă va primi un răspuns în cel mai scurt timp posibil. În acest scop vă rugăm să ne precizați care este modalitatea prin care doriți să fiți contact(ă):
Telefonic:
Your answer
E-mail: *
Your answer
Poștă:
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of IBCvT. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms