FORMULA DE SESIZARE
Vă mulțumim anticipat pentru implicarea dvs. în acest demers important!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Numele și prenumele:
Solicitant *
Spitalul unde ați fost internat: *
Secția unde ați fost internat: *
Data internări: *
MM
/
DD
/
YYYY
Data externării: *
MM
/
DD
/
YYYY
Sesizarea dumneavoastră vizează: *
Required
Categorii de personal implicate: *
Required
Vă rugăm să detaliați sesizarea dumneavoastră (maximum o jumatate de pagină):
Ați mai sesizat această problemă și către alte instituții/organisme?
Clear selection
Da (Instituție/Organism)
Sesizarea dumneavoastă va primi un răspuns în cel mai scurt timp posibil. În acest scop vă rugăm să ne precizați care este modalitatea prin care doriți să fiți contact(ă):
Telefonic:
E-mail: *
Poștă:
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of IBCvT. Report Abuse