Inschrijvingsformulier VC Diest
Tof dat je lid wil worden van VCD. De aansluiting gebeurt automatisch na het versturen van dit inschrijvingsformulier en nadat je het lidgeld van € 20,00 hebt gestort op rekeningnummer BE60 9730 7501 3770 van Vespa Club Diest met vermelding : lidgeld VCD + naam en achternaam. € 5,00 wordt automatisch doorgestort naar VC België.
Het clubreglement kan je vinden onder de knop "INFO"
Voornaam *
Your answer
Naam *
Your answer
Geboortedatum *
dd/mm/jjjj
Your answer
Emailadres *
Your answer
Straat - Huisnummer,
Postcode en Stad *
Your answer
GSM- of telefoonnummer *
0444/444.444
Your answer
Ik rijd met een ? *
(vul je hier bijrijder in, zet dan gewoon "xxx" bij de volgende twee vragen.
Type *
(bv. : 300 Super Sport, VBN 1, LX 125....)
Your answer
Nummerplaat *
1-XXX-XXX
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.