Заявка на допомогу для внутрішньо переміщених осіб, постраждалих та вразливих груп населення в Чернігівській області

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Вас вітає команда Чернігівського осередку БФ «Рокада»!💛
Для початку ознайомтесь, будь ласка, з важливою інформацією нижче.

👉 Команда нашого фонду щодня фахово працює з ВПО, особами, які постраждали від воєнних дій та надаємо допомогу приймаючим громадам.

🌱  Основні напрямки нашої діяльності: 
консультації із соціальних питань; 
психологічна підтримка;
юридичні консультації; 
благодійна допомога у вигляді непродовольчих товарів вразливим категоріям внутрішньо переміщених осіб та постраждалого населення.

🌐 Проєкт реалізовується за підтримки UNHCR Ukraine - Aгентство ООН у справах біженців в Україні

Будь ласка, заповніть анкету. 

Наші фахівці зв'яжуться з вами за першої нагоди.

Телефон гарячої лінії: 067-33-70-161

ПІБ
*

Стать
*

Чоловік

Жінка

Other:

Вік
*

Чи є у Вас група інвалідності, яка підтверджена офіційними документами?
*

Так

Ні

Номер телефону
*

Звідки прибули ( у разі переміщення з інших регіонів України або в межах Чернігівської області)
*

Адреса пошкодженого/ зруйнованого житла (у разі переміщення в межах населеного пункту)
*

Фактичне місце перебування, адреса
*

Чи належите Ви/члени вашої сім'ї до перелічених категорій, що підтверджуються відповідними документами?
*

Сім'я з щонайменше 2-ма дітьми віком до 18 років або /та наявністю осіб літнього віку (60+ років);

Людина з інвалідністю (1 або 2 групи) чи важким захворюванням;

Одинока мати, батько або опікун;

Багатодітна сім’я;

Вагітна жінка, або жінка яка годує дітей;

Людина літнього віку (60+);

ЛГБТ або особи, які пережили гендерно зумовлене насилля

Прийомні сім'ї, які виховують дітей, розлучених з сім’єю

Other:

Required

Потреби:
*

соціальна консультація

юридична консультація

консультація психолога

відновлення документів

"освітні послуги"

консультація щодо працевлаштування

реабілітаційні послуги (для людей з інвалідністю)

Other:

Required

Я згоден(-на) на обробку моїх персональних даних, повідомлений(-на) про збір та обробку моїх персональних даних, та ознайомлений(-на) з моїми правами згідно положень про обробку персональних даних та ЗУ «Про захист персональних даних»
*

Погодитися

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of Charitable foundation "ROKADA".

Does this form look suspicious? Report

Forms