Persoonlijke informatie
Als personal trainer wil ik mensen op een zo optimaal mogelijke manier begeleiden naar hun doelstelling. Daarom vraag ik je om onderstaande vragenlijst zo uitgebreid en eerlijk mogelijk in te vullen. Op deze manier kunnen we het eerste kennismakingsgesprek vlot doen verlopen en kan ik me reeds richten naar jouw specifieke noden en doelstelling.
Het invullen van deze fiche is de eerste stap om je doelstelling te bereiken.

Veel succes en tot binnenkort!

Sportieve groeten,
Tim Steurbaut

* Bij deze geeft u ook toestemming van het bewaren van uw gegevens in functie van je toekomstig lidmaatschap bij Coaching for health BVBA
Email address *
Naam en Voornaam *
Your answer
Geboortedatum *
Your answer
Adres *
Your answer
telefoon *
Your answer
lengte *
Your answer
gewicht *
Your answer
Welke doelstellingen heb je voor ogen (meerdere opties mogelijk) *
Required
Maak een top 3 van bovenstaande aangevinkte doelstellingen.
Your answer
welke zorgen heb je om je eigen lichaam en gezondheid en waarom? *
Your answer
Welke acties heb je ooit al eerder ondernomen om je gezondheid te verbeteren (sport- of voedingsprogramma, dieet,...) *
Your answer
Welke van deze programma hebben gewerkt en waarom?
Your answer
Welke van de programma's hebben NIET gewerkt en waarom?
Your answer
Welke gewoontes zou je willen veranderen in functie van je voeding, beweging en lifestyle? *
Your answer
Wat heeft je tot nu toe tegengehouden om deze veranderingen te maken? (meerdere opties mogelijk) *
Required
Welke score zou je jezelf momenteel geven op gebied van je voedingsgewoontes *
heel slecht (ongezond)
heel goed (gezond)
hoeveel uren per week doe je aan sport? *
Welke sporten beoefen je dan?
Your answer
Hoe actief is je job?
Hoeveel uren per week spendeer je aan fysieke activiteiten (wandelen of fietsen naar/op het werk, huishoudelijke taken, tuinieren, ...) *
Doet u nog aan beweging op een andere manier?
Your answer
Heeft u voor het moment last van medische problemen? *
Zo ja, welke?
Your answer
Heeft u oude medische problemen of blessures die nog een invloed hebben op je functioneren? *
Zo ja, Welke?
Your answer
Neemt u medicatie? *
welke medicatie en waarvoor?
Your answer
Hoe zou je uw gezondheid scoren? *
Heel slecht
heel goed
Hoe zou u je stressgehalte scoren? *
weinig stress
burnout
Hoe ga jij om met stress? Hoe zorg je ervoor dat je stress onder controle krijgt? *
Your answer
Hoeveel uren per nacht slaapt u gemiddeld. *
Om progressie te maken richting jouw doelstelling zullen er bepaalde veranderingen moeten gebeuren. Hoe gemotiveerd ben je om veranderingen door te voeren voor dit resultaat *
ik wil niet veranderen
heel gemotiveerd
Omschrijf de doelstelling die je wil behalen. (zo uitgebreid mogelijk) *
Your answer
Hoe lang geef je jezelf de tijd om deze doelstelling te behalen? *
In welke types training heb je interesse? *
Required
Op welke manier kwam je in contact met 'personal trainer Tim' *
Naam huidige klant
Your answer
Wanneer ben je het best telefonisch bereikbaar om een vrijblijvende kennismakingsafspraak vast te leggen? *
Your answer
Privacy policy (hierbij geef ik toestemming aan 'coaching for health BVBA' om mijn persoonlijke gegevens te verwerken en bewaren. *
Bedankt en tot binnenkort!
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy