週末お泊まり お申込みフォーム
この申し込みフォームは、NPO法人あぶくまエヌエスネット主催2018年度ぽんた山元気楽校の「週末お泊まりプログラム」専用お申込みフォームです。

なお、プログラムの募集要項、詳細に関してはこちら( http://abukumansnet.org/satoyamataiken/pontayama_otomari.html)をご覧ください。

・ 記載されたメールアドレスに3日以内に受付確認のメールをお送りいたします。3日以内に受付確認メールが届かない場合はお手数おかけしますが、「mail.abukumansnet●gmail.com(●を@にしてください)」までご連絡ください。
・ 受付確認メールは「mail.abukumansnet●gmail.com(●を@にしてください)」からお送りします。必ず受け取れるよう設定しておいてください。

Email address *
参加希望日程
参加を希望される日程にチェックを入れてください。
参加希望する
参加希望しない
5月 3日(木祝) ~ 5日(土祝)[2泊3日]
6月9・10日(土日)
参加者氏名(漢字) *
参加されるお子様の氏名を漢字で記入してください。
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参加者氏名(ふりがな) *
参加されるお子様の氏名をひらがなで記入してください。
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生年月日 *
参加されるお子様の生年月日を記入してください。(例:2018年4月1日)
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学年 *
参加されるお子様の学年を選択してください。
性別 *
参加されるお子様の性別を選択してください。
学校名 *
参加されるお子様が通っている学校名を記入してください。
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郵便番号 *
参加されるお子様、または保護者様の住所の郵便番号を記入してください。
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住所 *
参加されるお子様、または保護者様の住所を記入してください。
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緊急連絡先(携帯電話番号など) *
保護者様の緊急連絡先(携帯電話番号など)を記入してください。
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緊急連絡先の所有者名と続柄 *
上記に記入した緊急連絡先の所有者様のお名前と続柄を記入してください。
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運営団体への伝達事項
参加されるお子様の体調、アレルギー、持病、お薬のことなど、少しでも気になる点があれば記入してください。キャンプに対するご要望なども受け付けております。
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参加同意 *
※本プログラムの活動の趣旨に賛同し、ケガ、事故について迷惑をかける行為をしないことに同意する場合は、チェックを入れてください。本プログラム活動趣旨に関してはこちら(http://abukumansnet.org/otoiawase/pontayama_omoushikomi.html)をご覧ください。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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