Salt Lake Valley COVID-19 Cần Giúp Đỡ Mẫu Đơn Này
Salt Lake Valley COVID-19 Cần Giúp Đỡ Mẫu Đơn Này

Nếu bạn cần giúp đỡ vơi thức ăn hoặc các mặt hàng khác được giao, điền vào đây mẫu đăng ký. Người ốm, tàn tật, già, đen, người bản địa, dân tộc thiểu số, thất nghiệp, đồng tình luyến ái, bất hợp pháp sẽ được ưu tiên cao nhất.

CHO: gf.me/u/xq4ymi or @SLC-COVID-Aid on Venmo

Xem mẫu đơn này trong:
Español (Spanish): https://forms.gle/KjznxwWk33B8ccYh7
English: https://forms.gle/npiMYDi9SVVEQpSd6

Chúng tôi là rể cỏ tình nguyện viên vùng đất truyền thống của Shoshone, Piute, Ute, and Goshute. Cảm ơn vì sự kiên nhẫn của bạn.

Câu hỏi, cập nhật hoặc muốn giúp đỡ?
Google Voice: (385) 743-0224‬
E-mail: Covid19MutualAidSLC@gmail.com
Facebook Group: https://www.facebook.com/groups/covid19mutualaidslc/
Facebook Page: https://www.facebook.com/covid19mututalaidslc/
Venmo: @SLC-COVID-Aid
GoFundMe: gf.me/u/xq4ymi
Trang mạng: covid19mutualaidslc.com
Instagram: instagram.com/covid19mutualaidslc
Twitter: twitter.com/covid19mutualaidslc

Nếu bạn có sự tiếp tế cho xin vui lòng liên hệ với chúng tôi qua email hoặc Facebook.

Chúng ta hãy giúp đỡ lẫn nhau. Bởi chúng tôi cho chúng tôi
Tên *
Đây không cần phải là tên hợp pháp của bạn. Thêm đại từ của bạn, quá, nếu bạn muốn!
Captionless Image
Chúng tôi liên lạc với bạn như thế nào? *
Vui lòng bao gồm số điện thoại, email và / hoặc Facebook của bạn.
[Bức ảnh là một bản vẽ của một chiếc iphone với nhiều ứng dụng điện thoại.]
[Bức ảnh là một bản vẽ của một chiếc iphone với nhiều ứng dụng điện thoại.]
Chế độ ăn sự hạn chế hoặc dị ứng?
Halal, kosher, ăn chay, dị ứng với đậu phộng, không dung nạp lactose, không chứa gluten, nhạy cảm với mùi hương, etc -- điều này quan trọng trong trường hợp chúng ta cần thay thế các mặt hàng bạn yêu cầu.
[Bức ảnh là "Mr. Yuk," một màu xanh biểu tượng cảm xúc với cái nhìn chán ghét. Biểu tượng cảm xúc  có viền đen, với dòng chữ "Yuk!" với "Stay away!]
[Bức ảnh là "Mr. Yuk," một màu xanh biểu tượng cảm xúc với cái nhìn chán ghét. Biểu tượng cảm xúc có viền đen, với dòng chữ "Yuk!" với "Stay away!]
Những loại thực phẩm nào bạn muốn
Cửa hàng tạp hóa danh sách
Các mặt hàng có thể được chung như "sữa," hoặc riêngc như "một 24-gói màu tím Always qua đêm băng vệ sinh với đôi cánh." Chúng tôi sẽ làm hết sức để phù hợp yêu cầu của bạn, nhưng chúng ta có thể cần phải thay thế các mặt hàng.
[Bức ảnh một người với tóc nâu xoăn, màu da trung bình, một áo khoác màu hồng, một chiếc ví màu vàng, and quần jean đẩy một giỏ hàng tạp hóa đầy thức ăn: nhiều chai và túi trong nhiều màu sắc và kích cỡ.]
[Bức ảnh một người với tóc nâu xoăn, màu da trung bình, một áo khoác màu hồng, một chiếc ví màu vàng, and quần jean đẩy một giỏ hàng tạp hóa đầy thức ăn: nhiều chai và túi trong nhiều màu sắc và kích cỡ.]
Bạn có cần giúp nhận dược phẩm? Nhà thuốc nào?
Vui lòng bao gồm số điện thoại (lựa chọn an toàn nhất) - HOẶC - bao gồm tất cả các thông tin liên quan ở đây, như tên hợp pháp của bạn, sinh nhật, và tên dược phẩm. Google mẫu đơn này không an toàn!
[Bức ảnh một chai thuốc màu cam với một trắng nắp và một nhãn dán  dòng chữ "Rx" dòng chữ. Nền là một vòng tròn teal.
[Bức ảnh một chai thuốc màu cam với một trắng nắp và một nhãn dán dòng chữ "Rx" dòng chữ. Nền là một vòng tròn teal.
Bạn có cần vật tư y tế không?
Xin hãy chỉ ra cụ thể những loại vật tư bạn cần - khẩu trang y tế, làm sạch nguồn cung cấp, nước rửa tay diệt khuẩn, etc. Người ốm, tàn tật, già sẽ được ưu tiên cao nhất. Chúng tôi không thể đảm bảo sự sẵn có của các mặt hàng này nhưng chúng tôi đang làm việc với Disability Rights Action Committee để thu thập và phân phối chúng.
[Bức ảnh một màu xanh lợt khẩu trang y tế]
[Bức ảnh một màu xanh lợt khẩu trang y tế]
Bạn có bất kỳ nhu cầu hoặc yêu cầu khác?
[Bức ảnh một thai tay, lòng bàn tay lên, với mộ tim đỏ trong mỗi lòng bàn tay.]
[Bức ảnh một thai tay, lòng bàn tay lên, với mộ tim đỏ trong mỗi lòng bàn tay.]
Bạn có muốn hỗ trợ tài chính?
Chúng tôi có thể cung cấp tới $ 50 nguồn cung cấp cho mỗi yêu cầu (trong khi tài trợ kéo dài) cho người ốm, tàn tật, già, đen, người bản địa, dân tộc thiểu số, thất nghiệp, đồng tình luyến ái bất hợp pháp sẽ được ưu tiên cao nhất.
[Bức ảnh một da sáng tay nắm lấy sáu USD.]
[Bức ảnh một da sáng tay nắm lấy sáu USD.]
Clear selection
Giao hàng địa chỉ nhà
[Bức ảnh một cam nhạt hoạt hình nhà với hai màu xanh lam các cửa sổ, một cửa màu nâu, một mái đỏ, và tim đỏ khói đến từ một cam ống khói.]
[Bức ảnh một cam nhạt hoạt hình nhà với hai màu xanh lam các cửa sổ, một cửa màu nâu, một mái đỏ, và tim đỏ khói đến từ một cam ống khói.]
Ngày và thời gian nào bạn cần những thứ bằng cách? Vui lòng cho phép chúng tôi 48 giờ để đáp ứng yêu cầu của bạn.
Chúng tôi không thể đảm bảo thời gian, nhưng sẽ cố gắng hết sức.

[Image is a cartoon of a blue clock and a red calendar on yellow background.]

[Image is a cartoon of a blue clock and a red calendar on yellow background.]
MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
Bất kỳ thêm thông số kỹ thuật, ý kiến, thắc mắc, nhu cầu tiếp cận, hoặc thả ra hướng dẫn?
Chúng tôi sẽ cố gắng cho bạn biết nếu chúng tôi có thể đáp ứng yêu cầu của bạn trong vòng 48 giờ. Chúng tôi rất vui mừng bạn đã đạt ra cho chúng tôi để hỗ trợ.
Chúng tôi muốn cảm ơn và ghi nhận công việc của Mạng đoàn kết hỗ trợ lẫn nhau Seattle Covid 19 vì mô hình công việc tuyệt vời của họ cho các thành phố khác làm thế nào để tạo ra một mạng lưới hỗ trợ lẫn nhau và chia sẻ các hình thức, thông tin và tài nguyên của họ với các nhóm khác trên khắp Hoa Kỳ và Toàn cầu.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy