プレコンセプションチェック、AMH、健康診断、妊娠前検査の予約・変更希望
AMH（抗ミュラー管ホルモン）、プレコンセプションチェック、よかドック、特定健康診査（特定健診）の予約・変更希望についてです。予約日時を調整しまして御指定のメールアドレスへ返信いたします。迷惑メールのフィルタリングを使用されている方は、当院メールアドレス： info@teresa-tenjin-clinic.com、teresa.members@gmail.comの御登録、もしくは受信設定を事前にお願い致します。
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名前 *
生年月日 *
御本人確認の目的で質問しています。
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健康診断の種類はどちらを御希望ですか？ *
★よかドックは福岡市国民健康保険に加入していて職場などで健康診断を受ける機会がない方が対象です。よかドックのクーポンを御持参ください。★特定健診は共済組合の組合員と被扶養者が対象です。受診券を御持参ください。★AMHのクーポンをお持ちの方は来院時に御持参ください。
特定健診の方のみお答えください
特定健康診査受診券の番号を記載してください。番号の記載がありませんと、特定健診の準備ができませんので御注意ください。
Web予約を取っていますか？ *
検査の時間上、当院で予約調整しています。すでに予約を取られている方であっても、変更を依頼させていただく場合がありますので、第3希望まで御都合をお教えください。
第1希望 *
木曜、日祝日を除く10時から12時30分、または15時から17時30分までで、30分単位で予約御希望の日時を記入してください。すでに予約を取られている方であっても、予約調整が必要な場合がありますので、第3希望までご記入をお願い致します。
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第2希望 *
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第3希望 *
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御相談などありましたら記載してください。
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