Регистрационная анкета
Фамилия Имя Отчество *
Your answer
Страна *
Your answer
Город *
Your answer
Место работы *
Your answer
Должность *
Your answer
Специализация *
Required
Ученая степень *
Ученое звание *
Required
Адрес для переписки
Укажите адрес для отправки корреспонденции в формате: индекс, страна, город, улица, дом, квартира (офис)
Your answer
Телефон 1, в формате 8ХХХХХХХХХХ без пробелов *
Your answer
Телефон 2, в формате 8ХХХХХХХХХХ без пробелов
Your answer
Адрес электронной почты 1 *
Your answer
Адрес электронной почты 2
Your answer
Прошу предоставить информацию о курсе повышения квалификации по специальности
Прошу включить в программу стендовый доклад по материалам поданной для публикации статьи:
Прошу предоставить информацию о размещении в отеле Sea Galaxy c 01 по 07 октября 2020 г. *
Required
Из какого источника Вы узнали о Школе-конференции?
В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», ставя отметку в графе «Да», я даю своё согласие на обработку моих персональных данных МОО «Евро-Азиатское общество по инфекционным болезням» — официальному организатору школы-конференции «Аллергология и клиническая иммунология для практикующих врачей, которая будет проходить 1-7 октября 2020 года в г. Сочи». *
Required
дата регистрации *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy