แบบฟอร์มขอใช้บริการส่งยาถึงบ้าน &รับยาทางไปรษณีย์ โรงพยาบาลยะลา
คุณสมบัติของผู้เข้าร่วมโครงการ
1. ผู้ป่วยนัดรับยาต่อเนื่องที่ไม่มีอาการผิดปกติ
2. ไม่สามารถส่งยาที่ต้องแช่เย็น เช่น ยาฉีดเบาหวาน หรือยาน้ำ เนื่องจากยาอาจเสื่อมสภาพระหว่างขนส่ง
3. ไม่สามารถส่งยาที่ต้องมีการดูแลโดยแพทย์อย่างใกล้ชิด เช่น ยาละลายลิ่มเลือด (ยาวาร์ฟาริน) หรือยาฉีด***)
4. ผู้ป่วยต้องลงทะเบียนล่วงหน้าก่อนวันนัด 7 วัน
5. จัดยาส่งทางไปรษณีย์โดยมีค่าใช้จ่าย 60 บาทต่อกล่อง (กรณีที่ไม่ใช่ผู้ป่วยประกันสุขภาพถ้วนหน้า)
โดยเก็บเงินปลายทาง และอาจมีชำระค่ายาเพิ่มเติมสำหรับยาที่เบิกไม่ได้
6. จำนวนยาที่ส่งไม่เกินจำนวน 3 เดือน หรือขึ้นกับแพทย์พิจารณา
7. เบอร์โทรศัพท์ที่ผู้ป่วยหรือญาติ จะต้องเป็นเบอร์โทรศัพท์มือถือเท่านั้น
8. การส่งไปรษณีย์ขึ้นกับดุลยพินิจของแพทย์ โดยพยาบาลจะโทรติดต่อผู้ป่วยเพื่อสอบถามอาการอีกครั้งก่อนส่งยาทางไปรษณีย์
*** หากท่านมี คำถามหรือข้อสงสัยเกี่ยวกับการจัดส่งยาทางไปรษณีย์
สามารถ โทร 073-244711-8 ต่อ 4160, 4162, 4163
กรุณาติดต่อในวันและเวลาราชการ ***

Sign in to Google to save your progress. Learn more
ผู้ป่วยมียาเหลือก่อนวันนัดอย่างน้อย 7 วัน *
ชื่อ - นามสกุล *
เลขบัตรประจำตัวประชาชน 13 หลัก *
เลขบัตรประจำตัวโรงพยาบาล (HN)
** เลข HN อยู่ที่มุมขวาบนของสติ๊กเกอร์ยา **
สิทธิการรักษา *
เบอร์โทรศัพท์ผู้ป่วยหรือญาติ *
เบอร์โทรศัพท์สำรอง (ถ้ามี)
มีนัดตรวจคลินิก *
นัดแพทย์ในวันที่
MM
/
DD
/
YYYY
ไม่มีนัด แต่ยาใกล้หมด
Clear selection
ค่าน้ำตาลในเลือด และ วันที่เจาะเลือดล่าสุด (ถ้ามี)
ค่าความดัน และ วันที่วัดความดันล่าสุด (ถ้ามี)
อาการอื่นๆ ที่อยากแจ้งแพทย์
Clear selection
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report