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MATRIZ DE LEVANTAMIENTO DE INFORMACIÓN
Acceso a medicamentos para pacientes con Esclerosis Múltiple y Enfermedades Desmielinizantes – Ecuador
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La información consignada en este instrumento será tratada de manera confidencial y utilizada únicamente para identificar la situación real de acceso a tratamientos de las y los pacientes, en cumplimiento de la Ley Orgánica de Protección de Datos Personales.
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Diagnóstico principal
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Esclerósis múltiple
Neuromielitis óptica
Other:
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Fecha de diagnóstico
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MM
/
DD
/
YYYY
Institución donde recibe atención (IESS, MSP, privado)
*
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Medicamento prescrito
*
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Presentación (comprimidos, inyectables, bilógicos)
*
Your answer
Frecuencia del tratamiento
*
Anual
Semestral
Mensual
Semanal
Diaria
Required
Vía de administración
*
Vía Oral: (comprimidos, cápsulas, tabletas, pastillas).
Vía Parenteral (Inyectable): Incluye intravenosa (vena), intramuscular (músculo), subcutánea (bajo la piel)
Other:
Required
¿Quién suministra el medicamento? (IESS / MSP / Seguro privado/ compra privada / otro)
*
Your answer
Fecha de última administración/aplicación
*
MM
/
DD
/
YYYY
¿Recibió dosis completa?
*
Your answer
Fecha en que debió o debe recibir su siguiente dosis durante el año 2026
*
MM
/
DD
/
YYYY
¿Actualmente conoce si tiene medicamento disponible a su nombre?
*
Si tengo medicamento asignado a mi nombre
No tengo medicamento
Desconozco
¿Le informaron falta de stock?
*
Choose
Si
No
Fecha en que le informaron
*
MM
/
DD
/
YYYY
Medio por el cual informaron (verbal / llamada / whatsapp / oficio / farmacia)
*
Your answer
¿Conoce fecha estimada de reposición?
*
Your answer
Entre el 2025 y 2026 ¿Ha debido comprar medicamento por su cuenta?
*
Si
No
Valor aproximado gastado (USD)
Your answer
¿Ha suspendido su tratamiento?
Your answer
Tiempo de interrupción
Your answer
Motivo de suspensión
Your answer
¿Ha presentado recaídas o empeoramiento clínico por falta de medicamento?
Sí
No
Tal vez
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¿Ha requerido hospitalización?
*
Sí
No
¿Ha presentado discapacidad o pérdida funcional reciente?
Por falta de medicamento
Por brote o recaída propia de la enfermedad
Clear selection
¿Ha presentado dificultades para acceder a citas con neurología?
Your answer
Tiempo promedio de espera
Your answer
¿Presentó reclamos administrativos?
Sí
No
Clear selection
¿Ante qué institución?
IESS
MSP
Ministerio de Salud
Coordinador Zonal de Salud
Other:
Clear selection
Nº de trámite (si existe)
Your answer
¿Presentó acción judicial o constitucional?
Sí
No
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¿Cuál fue el resultado de su acción judicial o constitucional?
Aceptado
Negado
Aceptación parcial
Inadmitivo a trámite
Other:
Observaciones
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