Questionnaire enfant
veulliez répondre a ces questions et nous soumettre le formulaire
Nom de l'enfant *
Prénom de l'enfant *
Date de naissance de l'enfant *
MM
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DD
/
YYYY
Numéro de registre national de l'enfant *
Nom, prénom parent 1 *
adresse parent 1 *
Nom, prénom parent 2
 *
adresse parent 2 *
Mail personne responsable *
gsm parent 1 et parent 2 *
Avez-vous une assurance complémentaire ? Merci de préciser *
Nom + adresse + mail du dentiste  *
Par qui avez-vous été adressé ? *
Raison de la consultation: *
Votre enfant est il en bonne santé ? *
Prend-il des médicaments ? Si oui, lesquels ? *
Présente-t-il des troubles de croissance ? *
Est-il suivi pour des troubles de posture ? Si oui, lesquels ? (scoliose, lordose, pieds plats, autre) *
Présent-il souvent des affections ORL: rhumes, maux de gorge, otites, ... ? *
A-t-il été opéré des amygdales et/ou végétations ? *
A-t-il subi d'autres opérations ?  *
A-t-il subi des traumatismes ? *
Souffre-t-il de l'une des affections suivantes ?
Présente-t-il des allergies ? Si oui, lesquelles ? *
A-t-il déjà eu un traitement orthodontique ? *
A-t-il un suivi logopédique ? *
Respire-t-il par la bouche la journée ? *
Dort-il la bouche ouverte ? *
Est-ce que votre enfant:  *
Required
Est ce que les mâchoires de votre enfant craquent à l'ouverture de la bouche ? *
A-t-il pris une tétine ou sucer son pouce ? Si oui, jusqu'à quel âge ? *
Remarques éventuelles
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