パラ「旅」応援事業参加申込フォーム（アセスメントシート）
こちらの申込フォームは、アセスメントシートも兼ねております。パラ「旅」応援事業にご参加いただく皆様に、より快適に、より楽しんで過ごして頂くために必要な情報を収集する目的で作成しております。
こちらで収集した情報は以下の場合を除き、外部には一切公開致しません。
①パラ旅応援事業でみなさんのサポートを行う専門的なスタッフに対し、参加者のお名前と介助者のお名前、参加者の障害の状態に関する情報をお見せする。
②事業報告書を作成する際に、集計した数値データを匿名で使用する。
上記内容をご確認いただき、回答へ進んで下さい。

※FAXでの回答をご希望の方は、PDF版の申込書を印刷の上、下記番号までお送りください。
043-3068-772
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氏名（漢字） *
氏名（ひらがな） *
イベント当日に連絡可能な電話番号 *
生年月日 *
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性別　※生物学上の性 *
ここ3ヶ月で、移動支援のサービスをどのくらい利用していますか *
普段主に利用している学校、または福祉事業所等の名前を教えてください
利用していない場合は「なし」とご記載下さい
 *
喫煙状況について教えて下さい *
食品アレルギーや禁止されている飲食物等ございましたら対象となる食品をご記載下さい　
※ない場合には「なし」とご記載下さい
 *
パラ旅イベント当日に、付き添いの方もご参加されますか *
付き添いの方のお名前と参加者との関係性（複数人いらっしゃる場合は、全員分のお名前をご記入下さい）
記入例：千葉 太郎（父）、千葉 花子（母）
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