ASTRA Fund Application

The application for The Fund for Advancing and Sustaining Trans Rights and Autonomy (A.S.T.R.A) aims to help transgender people of color seeking gender-affirming care. To do this, we are offering one-time gifts of up to $500 to help offset the cost of treatment for selected applicants who live in Colorado. As such, applications will be received and reviewed on a rolling-basis until our funding runs out. We are currently only taking applications from individuals who are 18 years or older.

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Coverage:

Please refer to our Coverage section towards the bottom of the application for what these funds can be used for. We are unable to provide financial assistance for transportation and/or lodging at this time. Funds will be sent directly to your provider.

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Application Guide:

We know seeking assistance can be a tedious process, you'll find a link to our companion document below which can help you answer the application questions.

Application Companion Document

Please fill out this application as comprehensively as possible. Should you have any questions or concerns, please don't hesitate to contact us: lucinnia@rmequality.org and devon@rmequality.org

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Privacy Note:

By submitting this application you agree to allowing our team to review your financial documents for the sole purpose of determining income eligibility for receiving a grant from the A.S.T.R.A Fund. All information is strictly confidential and will not be shared with outside parties.

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Application Process Overview:

  1. Review and complete the application
  2. Gather and submit all necessary documentation
  3. OBC Staff may reach out for clarification or additional information if necessary
  4. Receive a decision email and instructions for next steps including a conversation with a staff member to share provider information
  5. OBC Staff will coordinate with your provider regarding payment
  6. Receive your care as per the finalized details
  7. Engage in a post-treatment call to provide feedback, discuss your experience, and learn about other available resources


/~///~/ EN ESPAÑOL /~///~/


La solicitud para el Fondo para el Avance y Sostenimiento de los Derechos y Autonomía Trans (A.S.T.R.A) tiene como objetivo ayudar a las personas transgénero de color que buscan cuidados para la afirmación de género. Para hacer esto, estamos ofreciendo regalos únicos de hasta $500 para ayudar a cubrir el costo del tratamiento de los solicitantes seleccionados que viven en Colorado. Como tal, las solicitudes se recibirán y revisarán de manera continua hasta que se agoten nuestros fondos. Actualmente solo estamos aceptando solicitudes de individuos que tienen 18 años o más.

Cobertura:

Por favor, consulta nuestra sección de Cobertura hacia el final de la solicitud para saber para qué pueden usarse estos fondos. En este momento, no podemos proporcionar asistencia financiera para transporte y/o alojamiento. Los fondos se enviarán directamente a tu proveedor.

Guía de la Solicitud:

Sabemos que buscar asistencia puede ser un proceso tedioso, encontrarás un enlace a nuestro documento complementario abajo que puede ayudarte a responder las preguntas de la solicitud.

Por favor, completa esta solicitud de la manera más completa posible. Si tienes alguna pregunta o preocupación, no dudes en contactarnos: luci@rmequality.org and devon@rmequality.org

Nota de Privacidad:

Al enviar esta solicitud, aceptas permitir que nuestro equipo revise tus documentos financieros con el único propósito de determinar la elegibilidad de ingresos para recibir una subvención del Fondo A.S.T.R.A. Toda la información es estrictamente confidencial y no se compartirá con partes externas.

Visión General del Proceso de Solicitud:

  1. Revisar y completar la solicitud
  2. Recopilar y enviar toda la documentación necesaria
  3. El personal de OBC puede contactarte para aclaraciones o información adicional si es necesario
  4. Recibir un correo electrónico de decisión e instrucciones para los siguientes pasos, incluyendo una conversación con un miembro del personal para compartir información del proveedor
  5. El personal de OBC coordinará con tu proveedor respecto al pago
  6. Recibir tu cuidado según los detalles finalizados
  7. Participar en una llamada post-tratamiento para proporcionar retroalimentación, discutir tu experiencia y aprender sobre otros recursos disponibles

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Email *
Pronouns / Pronombres *
Required
Chosen Name / Nombre Elegido
Phone Number / Número de Teléfono *
Mailing Address / Direccion Postal
County / Municipio *
City / Ciudad *
Age / Edad *
Race / Ethnicity /// Raza/Etnia *
Required
If your race and/or ethnicity was not listed and you would like to provide it, please fill it in here /~///~/ Si tu raza y/o etnia no estaban listadas y te gustaría proporcionarlas, por favor indícalas aquí.
Proof of Colorado Residency / Prueba de Residencia en Colorado
As the ASTRA Fund only serves those living in Colorado, we require all applicants to submit at least ONE form of proof of residency. We will send an email with a secure file upload link once you've submitted the application. Please refer to the ASTRA Companion Guide for more information regarding documents that we'll accept as valid proof. /~///~/ Ya que el Fondo ASTRA solo atiende a aquellos que viven en Colorado, requerimos que todos los solicitantes presenten al menos UNA forma de prueba de residencia. Enviaremos un correo electrónico con un enlace seguro para cargar archivos una vez que hayas enviado la solicitud. Por favor, consulta la Guía de Ayuda ASTRA para más información sobre los documentos que aceptaremos como prueba válida.
Financial Information / Informacion Financiera

The information we collect in this section will be used to determine your eligibility to receive support from the ASTRA fund. Please upload a 1040 (Annual Tax Form) or if not possible a W2 or paystub from current or most recent employer. If you have not been employed recently please still apply. We will follow up for additional information. We know that gathering some of the requested documents might be challenging or not possible in some circumstances. If there's any document you're unable to provide, don't worry! Submit a document describing your situation and provide as much information as you can. /~///~/ La información que recopilamos en esta sección se utilizará para determinar tu elegibilidad para recibir apoyo del fondo ASTRA. Por favor sube un formulario 1040 (Formulario Anual de Impuestos) o si no es posible un W2 o talón de pago del empleador actual o más reciente. Si no has estado empleado recientemente, por favor aún así aplica. Haremos un seguimiento para obtener información adicional. Sabemos que reunir algunos de los documentos solicitados puede ser un desafío o no posible en algunas circunstancias. Si hay algún documento que no puedas proporcionar, ¡no te preocupes! Envía un documento describiendo tu situación y proporciona tanta información como puedas.

Are you currently employed? Choose the answer that most accurately represents your current employment status. /~///~/ ¿Estás actualmente empleado? Elige la respuesta que represente con mayor precisión tu estado de empleo actual.

 *
Please select the range that includes your current gross income (before taxes) /~///~/ Por favor, selecciona el rango que incluye tu ingreso bruto actual (antes de impuestos).
 *
How many individuals are supported by this income? / ¿Cuántas personas dependen de este ingreso?
 *
What are the age ranges of these individuals? Please select the number of people for each age range. /~///~/ ¿Cuáles son los rangos de edad de estas personas? Por favor selecciona el número de personas para cada rango de edad.
1
2
3
4
5
6
0-1 Years/Años (Infant)
2-3 Years/Años (toddler)
4-5 Years/Años (preschool)
6-12 Years/Años (school-age)
13-17 Years/Años (adolescent)
18-24 Years/Años (young adult)
Dependents with Disabilities (Any Age)
Do you have insurance? If you are currently uninsured but would be interested in applying for Health First Colorado (Medicaid) let us know and we can help facilitate the process for you. In fact, in addition to ALL insurance providers operating in Colorado, Health First covers many aspects of gender-affirming care as required by law.

Check eligibility for Colorado's Medicaid program in addition to a list of the services and requirements for gender-affirming treatments that are covered here.

For private insurance holders, review the following guide if you have questions about your insurance coverage.

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¿Tienes seguro? Si actualmente no tienes seguro pero estás interesado en aplicar para Health First Colorado (Medicaid), háznoslo saber y podemos ayudarte a facilitar el proceso. De hecho, además de TODOS los proveedores de seguros que operan en Colorado, Health First cubre muchos aspectos de la atención afirmativa de género como lo exige la ley.

Consulta la elegibilidad para el programa de Medicaid de Colorado además de una lista de los servicios y requisitos para tratamientos afirmativos de género que están cubiertos aquí.

Para los titulares de seguros privados, revisa la siguiente guía si tienes preguntas sobre tu cobertura de seguro.

 *
Is there anything else you'd like us to know regarding your financial situation? / ¿Hay algo más que te gustaría que supiéramos con respecto a tu situación financiera?
Sometimes there are additional financial factors that can impact your ability to pay for gender-affirming care such as living expenses, medical expenses, etc. Use this section to address these additional factors and provide necessary documentation if possible. Please refer to the companion guide for help formulating your responses. We will send a link in a follow-up email where you can upload your supporting documentation once we've received your application. /~///~/ A veces hay factores financieros adicionales que pueden impactar tu capacidad de pagar por la atención afirmativa de género, como los gastos de vida, los gastos médicos, etc. Usa esta sección para abordar estos factores adicionales y proporcionar la documentación necesaria si es posible. Por favor, consulta la guía de ayuda para formular tus respuestas. Enviaremos un enlace en un correo electrónico de seguimiento donde podrás subir tu documentación de respaldo una vez que hayamos recibido tu solicitud.
Additional Information / Informacion Adicional
Coverage Information / Información de Cobertura

The last question requires you to describe the gender affirming treatment or service you seek financial assistance with. We've defined a list of example treatments and services we will cover.


Example of Covered Items

  1. Initial consultations
  2. Hormone replacement therapy
  3. Gender-affirming surgeries (top surgery, bottom surgery, facial feminization surgery, voice surgery, etc.)
  4. Post-surgery care and recovery support
  5. Mental health support (counseling, psychotherapy, support groups)
  6. Speech and voice therapy
  7. Facial hair removal/electrolysis

ASTRA Fund Covered Treatments Guidelines

  • Comprehensive Care: The ASTRA fund aims to cover costs associated with a wide range of gender-affirming treatments and services. This includes but is not limited to, the categories listed above.
  • Applicability: If a treatment or service is not explicitly listed but is part of your gender-affirming care journey and is recommended or referred by a healthcare professional, it may still be covered. Please provide documentation or a reference from a healthcare provider when possible.
  • Review: Requests for funding for treatments or services not explicitly listed will be reviewed on a case-by-case basis by our review committee.

Limits: Please note, the total gift amount is capped at $500, and. can only be awarded once to each individual.


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La última pregunta requiere que describas el tratamiento o servicio de afirmación de género con el que buscas asistencia financiera. Hemos definido una lista de tratamientos y servicios de ejemplo que cubriremos.

Ejemplos de Artículos Cubiertos

  1. Consultas iniciales
  2. Terapia de reemplazo hormonal
  3. Cirugías de afirmación de género (cirugía de pecho, cirugía de reconstrucción genital, cirugía de feminización facial, cirugía de voz, etc.)
  4. Cuidado y apoyo postquirúrgico
  5. Apoyo de salud mental (asesoramiento, psicoterapia, grupos de apoyo)
  6. Terapia de habla y voz
  7. Eliminación de vello facial/electrólisis
  • Atención Integral: El fondo ASTRA tiene como objetivo cubrir los costos asociados con una amplia gama de tratamientos y servicios de afirmación de género. Esto incluye, pero no se limita a, las categorías enumeradas anteriormente.
  • Aplicabilidad: Si un tratamiento o servicio no está explícitamente listado pero es parte de tu viaje de cuidado de afirmación de género y es recomendado o referido por un profesional de la salud, aún puede estar cubierto. Por favor proporciona documentación o una referencia de un proveedor de atención médica cuando sea posible.
  • Revisión: Las solicitudes de financiamiento para tratamientos o servicios no listados explícitamente serán revisadas caso por caso por nuestro comité de revisión.
Límites: Por favor nota, el monto total del obsequio está limitado a $500 y solo se puede otorgar una vez a cada individuo.

Experience with Gender-Affirming Care / Experiencia con la Atención de Afirmación de Género
The following questions serve to give us an idea about what challenges continue to create barriers to gender-affirming care. These insights are invaluable to us as a new initiative. They will not only help us grow but will help us to better serve our community. /~///~/ Las siguientes preguntas sirven para darnos una idea sobre qué desafíos continúan creando barreras para la atención de afirmación de género. Estas perspectivas son invaluables para nosotros como una nueva iniciativa. No solo nos ayudarán a crecer, sino que también nos ayudarán a servir mejor a nuestra comunidad.
Have you encountered any of the following barriers in accessing gender-affirming care? The following questions will help us to better identify barriers associated with gender-affirming care in Colorado. /~///~/ ¿Has encontrado alguna de las siguientes barreras al acceder a la atención de afirmación de género? Las siguientes preguntas nos ayudarán a identificar mejor las barreras asociadas con la atención de afirmación de género en Colorado.
For which of the following services have you encountered barriers in accessing? / ¿Para cuál de los siguientes servicios has encontrado barreras para acceder?
To give us a better understanding of your needs, please select at most, three healthcare services you are seeking assistance for. / Para entender mejor tus necesidades, por favor selecciona como máximo, tres servicios de atención médica para los cuales buscas asistencia.
Many gender-affirming medical procedures require certain criteria to be met by the patient and medical provider prior to taking place. By submitting this form you attest that you and your medical provider(s) have met the required criteria to move forward with your procedure or treatment plan. /~///~/ Muchos procedimientos médicos de afirmación de género requieren que se cumplan ciertos criterios tanto por el paciente como por el proveedor médico antes de llevarse a cabo. Al enviar este formulario, afirmas que tú y tus proveedores médicos han cumplido con los criterios necesarios para proceder con tu procedimiento o plan de tratamiento. *
If possible, please select days that you'd be available for a remote follow-up on Zoom / Si es posible, por favor selecciona los días en los que estarías disponible para un seguimiento remoto por Zoom. *
9:00-9:59AM
10:00-11:59AM
12:00-2:59PM
3:00-5:30PM
Unavailable
Monday
Tuesday
Wednesday
Thursday
Friday
Anything else you'd like us to know? / ¿Hay algo más que te gustaría que supiéramos?
As a recipient of this grant, you are required to do a post-care meeting where we'll ask you about your experience with the ASTRA fund and discuss additional resources offered through Out Boulder County. The call serves to help us improve our initiative and provide you with additional resources should you need them. Do you agree to participating in this call after receiving your gift and subsequent care? /~///~/ Como beneficiario de esta subvención, se requiere que realices una reunión post-atención donde te preguntaremos sobre tu experiencia con el fondo ASTRA y discutiremos recursos adicionales ofrecidos a través de Out Boulder County. La llamada sirve para ayudarnos a mejorar nuestra iniciativa y proporcionarte recursos adicionales en caso de que los necesites. ¿Aceptas participar en esta llamada después de recibir tu obsequio y la atención subsecuente? *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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