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Formulario de Referencia de Apoyo Socioemocional sin Crisis
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Lincoln High School
Phoenix High School
Glen Edwards Middle School
Twelve Bridges Middle School
Sheridan Elementary School
Carlin C Coppin Elementary School
Foskett Ranch Elementary School
First Street School
Creekside Oaks Elementary School
Lincoln Crossing Elementary School
Twelve Bridges Elementary School
Scott Leaman Elementary School
ATLAS Learning Academy
Persona haciendo referencia
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Yo
Madre/Padre
Amiga/Amigo
Maestro/Maestra
Otra/Otro
Required
Número de contacto
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Fecha y hora de solicitud
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MM
/
DD
/
YYYY
Time
:
AM
PM
Describa lo que usted / su hijo está experimentando:
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Your answer
Por favor marque todos los que apliquen
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Ansiedad
depresión
Control de los impulsos
Cambios de comportamiento (es decir, cambios drásticos en el comportamiento o la personalidad)
Desorden alimenticio
Pérdida de peso inexplicable
Sentimientos intensos sin razón (es decir: abrumador miedo suficiente para interferir con las actividades diarias)
Dificultad para concentrarse
Síntomas físicos (son: a menudo se quejan de dolores de estómago o dolores de cabeza)
Comportamiento autolesivo (lastimándose deliberadamente a uno mismo)
Pensamientos / sentimientos suicidas
Intento de suicidio
Abuso de sustancias
Aislamiento social
Sueño excesivo
No dormir lo suficiente
Mala higiene
Rechazo laboral
Desafío verbal
Agresión física
Víctima de insultos / insultos / burlas
Otro/Otra
Required
¿Usted / su hijo ha sido tratado previamente por una afección de salud mental? En caso afirmativo, ¿qué condición y qué servicios se han proporcionado?
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