「聽覺友善空間」店家申請暨意願書

感謝您願意成為聽覺友善空間
  1. 專案聯絡人 為單位負責窗口代表填寫此份表單。

  2. 填寫完成您將收到一封email
    裡面有您的填答內容,空間電子包 下載連結

  3. 空間電子包內有詳細資訊、指引和小工具,
    協助您成為聽覺友善空間。
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如果您的店家有多個據點,您可以這樣登錄:
  1. 一位專案聯絡人,代填所有據點:
    貼紙寄送及未來活動資訊,將會統一寄送給聯絡人,請聯絡人代為轉發及宣導。

  2. 分配給各據點聯絡人,填寫此表單:
    貼紙寄送及活動資訊將直接寄至據點主管,以據點主管作為聯繫窗口,傳遞第一手相關活動資訊。

  3. 直接聯繫我們:
    如您有10家據點以上,需要客製化協助,可以直接與我們聯繫討論。

聯絡人:jimmy@hearingaction.com / 李先生

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Email *
店家/空間數量 *
空間/服務地址
*
如果您代表「多家據點」登錄,
請列出「所有地址」,並請註明「統一貼紙寄送地址(含郵遞區號)」為何。

10家以上據點,希望與我們聯繫統一登錄,可填「代表地址(含郵遞區號)」即可。
我的店家/空間名稱是 *
業別分類  *
聯絡人姓名
*
聯絡人電話
*
手機為佳,公司室內電話亦可
Google 商家檔案 *
如您的據點已經有Google地圖的商家檔案,
可從「分享」將「各個據點的商家網址」複製於此。
沒有請填「無」。
Captionless Image
網站或社群網址
可顯示於地圖說明欄中,讓大眾認識你們
【 聽覺友善意願書 】
*
只要願意達成下列三點,即可成為聽覺友善空間

  我願意,盡己所能地理解協助聽力困難者。

■  我願意,輔導員工觀看教育訓練影片,並通過10題聽覺友善小測驗。

■  我願意,使用「換、寫、視、慢、靜」與聽力困難者友善溝通。

有了您的友善願意,我們將共同營造聽覺友善空間 🖤

Required
另外還有... *
如果可以,希望您的空間也願意這樣做
Required
活動聲明同意 *
  • 貴空間公開資料將僅限於「聽覺友善,我願意」之相關公益使用。
  • 主辦方保有活動變更與終止之權利,如有任何變更內容或詳細事項將公布於活動網頁。
  • 如有需求,貴單位與主辦方雙方有取消聽覺友善空間登錄申請和友善地圖之權利。
個資使用同意 *
本活動由聽力行動邦易聽有限公司、單側聽損協會與社會創新實驗中心共同主辦,當您參與本活動及留下上述聯繫方式時,即表示您願意以電子文件方式行使法律所賦予同意之權利,且具有書面同意效果,並依個人資料保護法(以下稱個資法)規定進行合法蒐集、處理及利用與國際傳輸。依法告知以下事項:本活動為了提供您更完善的活動參與,將使用您留下的聯繫方式,即您同意本單位及相關業務合作廠商(含相關履行輔助人及代理人),於提供後續活動內容、行銷活動及相關優惠訊息、發送電子報、活動最新資訊,依個人資料保護法相關規定蒐集、處理、利用及國際傳輸您所提供之個人資料。
最後,請問您是透過哪裡得知聽覺友善空間的呢?
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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