Bulletin de demande d'adhésion volontaire
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Date de naissance *
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Lieu de naissance *
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Téléphones *
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Votre site WEB (faire précéder https://)
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Numéro SIRET *
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Numéro de carte PRO *
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Inscription à : *
Code NAF/APE Numéro *
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Forme Juridique *
Autres formes juridiques précisez :
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Statuts : *
L'Activité de M-G de pêche est exercée en : *
Diplôme BPJEPS Pêche de loisir (eaux douces) : *
Numéro du Diplôme BPJEPS Pêche de loisir : *
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Date d'obtention du BPJEPS Pêche de loisir *
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Centre de formation ou lieu du Jury (pour les VAE) *
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Diplôme UCC Pêche de loisir en Milieu maritime *
Numéro du diplôme UCC Pêche de loisir en milieu maritime
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Date d'obtention de l'UCC Pêche de loisir en milieu maritime :
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Centre de Formation ou lieu du jury (pour les VAE) pour cette UCC PDL MM
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Brevet fédéral Obtenu avant le 28/08/2007
1. Autre diplôme en relation avec l'encadrement des publics (DCVL, autres) ou/et dans une discipline sportive (AMM, Kayak, autres)
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Date d'obtention du diplôme ci-dessus décrit au 1.
MM
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2. Autre diplôme en relation avec l'encadrement des publics (DCVL, autres) ou/et dans une discipline sportive (AMM, Kayak, autres)
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Date d'obtention du diplôme ci-dessus décrit au 2.
MM
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Organisation de séjour précisez le NUMERO et la date de VALIDITE
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Engagements *
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