Formulário de Cadastro ABAHE
Cadastro de Portadores de Ataxias - Todas as perguntas tem de ser respondidas para que o cadastramento seja processado.
ATENÇÃO: NÃO RESPONDA SE VOCÊ OU SEU FAMILIAR NÃO TEM ATAXIA
Nome: *
Não inclua o sobrenome nem abrevie. (Ex.: José Carlos, Marlene)
Sobrenome: *
Completo, como registrado em seus documentos(Ex.: Campos Azevedo).
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Data de Nascimento *
formato dia/mês/ano ex.: 20/12/1997
Sexo *
Endereço Completo *
endereço completo com rua/av. número, complemento, bairro
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ESTADO: *
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Cidade *
Fone: (com DDD ex.: 11 0000 9999) *
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