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Inscription Antenne clinique Amiens & Reims Année 2022
Ce formulaire est destiné à votre inscription à l'Antenne clinique Amiens ou Reims pour l'année 2022. En vous inscrivant à l'Antenne clinique Amiens & Reims, vous acceptez de recevoir les informations du Champ Freudien diffusées à Amiens & Reims (Antenne Clinique et ACF en CAPA).
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Non, pour une première inscription, finissez de remplir le formulaire, l'envoyer SANS envoyer le paiement, vous serez contacté(e)
Si oui, précisez la section clinique et l'année
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Vous souhaitez vous inscrire à
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Amiens
Reims
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Coût de la formation
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160€ à titre personnel
80€ demandeur d'emploi / étudiant
600€ au titre de la formation permanente
Required
Si votre inscription est prise en charge par une institution, indiquez sa Raison Sociale
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son adresse : N° / Rue
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son Code postal / ville
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Nom du responsable de la FP
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Une convention sera envoyée directement à votre institution. Cette session est organisée dans le cadre des activités de l’Association UFORCA-PREMONTRE pour la formation permanente enregistrée sous le n° 32 80 01976 80. N°SIRET : 848 180 709 00018. Coût au titre de la formation permanente : 600 euros
Paiement par virement bancaire
*
Pour une première inscription en 2022, ne pas envoyer de paiement, vous serez contacté(e), néanmoins envoyez ce formulaire
virement bancaire IBAN : FR48 3000 2050 0000 0079 1353 W64 / BIC: CRLYFRPP
Par chèque - à l'ordre d'UFORCA Prémontré - à envoyer à l'adresse indiquée ci-dessous (paiement en plusieurs fois possible) envoyez néanmoins ce formulaire
Cette formation est organisée par l'Association pour la Formation permanente UFORCA-Prémontré (Union pour la FORmation en Clinique Analytique) Secrétariat Antenne clinique Amiens & Reims : Patricia Wartelle 182 rue Gaulthier de Rumilly 80000 Amiens
antenclinpremontre@gmail.com
/ Tél : 0660287231
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