Form Konsultasi Energi Ilahi
Sebuah metode penyembuhan penyakit menggunakan apa yang disebut ‘energi ilahi’ yang diyakini mampu menyembuhkan berbagai jenis penyakit baik secara medis maupun non medis.

Silahkan isi form di bawah ini untuk melakukan konsultasi.

Catatan :
Konsultasi pertama kali akan dilakukan melalui email, kelanjutannya akan dihubungkan dengan terapis langsung via Whatsapp.
Nama / Name *
Umur / Age *
Jenis Kelamin / Sex *
Alamat / Address *
Nomor Whatsapp dengan kode negara / Whatsapp number with country code please *
Email *
Jika memungkinkan, silahkan isi koordinat alamat rumah anda. Hal ini berguna jika dilakukan terapi jarak jauh / If possible, please fill in the coordinates of your home address. This is useful if carried out remote therapy
Sakit atau keluhan yang dialami / grievance or disease type
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy