患者様お問合せフォーム

江間ファミリー歯科・矯正歯科の患者様から当院へのお問い合わせフォームです。

3診療日以内にお電話にて（繋がらない場合はEmailか診察券アプリ上のメッセージで）お返事させていただきます。

3診療日以内にお電話がない場合はシステム上のトラブルで届いていない場合がございます。その際はお電話等で直接ご連絡いただけましたら幸いです。

予約の取得に関してはこのフォームでの送信で確定ではありません。折り返しのお電話かメールをもって確定致しますのでお間違えのないようにお願いいたします。
また当日の予約変更に関してはお電話をいただきますようお願いいたします。
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当院の診察券をお持ちの方は患者番号（診察券に記載してある4〜5桁の番号）を入力してください。わからない場合は「わからない」と記入してください。 *
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