SoCAT Bellek Araştırması Ön Formu
Çalışmaya Katılacak Olan Kişinin Ad Soyadı: *
Your answer
Çalışmaya Katılacak Olan Kişinin İletişim Numarası: *
Your answer
Çalışmaya Katılacak Olan Kişinin Doğum Tarihi: *
MM
/
DD
/
YYYY
Çalışmaya Katılacak Olan Kişinin Eğitim Durumu: *
Your answer
Çalışmaya Katılacak Olan Kişinin Kardeş Sayısı: *
Your answer
Çalışmaya Katılacak Olan Kişinin Ailesinde Alzheimer Öyküsü Var mı? *
Evet ise yakınlığını belirtir misiniz?
Your answer
Çalışmaya Katılacak Olan Kişi Alkol Kullanıyor mu? *
Cevabınız evet ise kaç yıldır?
Your answer
Cevabınız evet ise bir günde tüketilen alkol miktarı nedir?
Your answer
Çalışmaya Katılacak Olan Kişi Hiç Psikiyatrik Tanı Aldı mı? *
Cevabınız evet ise bu tanı neydi?
Your answer
Çalışmaya Katılacak Olan Kişinin MR Cihazına Girmesine engel bir durum var mı? (kalp pili, protez ve MR cihazıyla uyumsuz stent gibi) *
Çalışmaya Katılacak Olan Kişi Kafa Travması Geçirdi mi? *
Çalışmaya Katılacak Olan Kişi Hafıza Sorunu Yaşıyor mu? *
Cevabınız evet ise hafıza sorunu ne zamandır devam ediyor?
Your answer
Cevabınız evet ise son zamanlarda hafıza sorunları arttı mı?
Cevabınız evet ise son zamanlarda bu durumu etkileyecek önemli bir değişiklik ya da kayıp yaşandı mı?
Lütfen ikinci bölüme geçiniz
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service