Jelentkezési lap
Kérjük, hogy a jelentkezéshez válaszoljon az alábbi kérdésekre. Kérjük, hogy csillaggal megjelölt kérdésekhez feltétlenül írjon válaszokat.
Email address *
1. Adatok a jelentkezéshez:
Gyermek neve: *
Your answer
Az Ön neve: *
Your answer
Az Ön telefonszáma: *
Your answer
Ön a gyermek: *
Gyermek lakcíme: *
Your answer
Gyermek születési ideje: *
Your answer
2. A jelentkezés indoka
Kérjük, néhány szóban írja le, milyen aktuális problémák miatt kéri a konzultációt a gyermek számára: *
Your answer
3. A jelentkezés előzményei
Kaptak-e korábban hozzánk időpontot, amelyet a járványügyi korlátozások miatt le kellett mondanunk? *
Jártak-e korábban gyermekpszichiáternél ezzel a problémával? Ha igen, kinél? *
Your answer
Jártak-e korábban máshol - nem gyermekpszichiáternél - ezzel a problémával? Ha igen, hol? *
Your answer
4. Hogyan jutottak el hozzánk?
Kérjük, írja le, hogy ki javasolta a vizsgálatra való jelentkezést, vagy honnan szereztek tudomást intézményünkről: *
Your answer
5. Megjegyzések
Ha van bármilyen megjegyzése, speciális kérése a vizsgálattal kapcsolatban, kérjük, írja le (nem kötelező válaszolni):
Your answer
Nyilatkozatok
Nyilatkozom, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. *
Az adatvédelmi tájékoztatót elolvastam és tudomásul vettem, hozzájárulok az adataim egészségügyi ellátással kapcsolatos kezeléséhez és tárolásához. További információk: http://vadaskert.hu/adatkezeles/ *
Hozzájárulok, hogy velem és a gyermekkel Vadaskert online videóhívás vagy telefonhívás formájában felvegye a kapcsolatot. *
A telemedicinális konzultációról szóló tájékoztatót elolvastam, az abban foglaltakat elfogadom. *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy