口罩申請表 (只適合香港輪椅輔助隊服務使用者申請) ※已截止申請※
新型冠狀病毒疫情嚴峻,大家要注意個人衛生,小心防疫,香港輪椅輔助隊感謝各界善心人士及團體,捐出成人口罩等防疫物資。本會將安排有關物資轉贈有需要人士。

由於物資數量有限,是次申請只接受曾使用本會服務的輪椅使用者登記。

申請辦法及須知:

1. 登記日期:即日起至 2020 年 8 月 7 日下午5時截止,填妥以下報名表格。

2. 口罩會以郵寄方式寄送到申請人住址,並於8月13日或以前寄出。〈郵遞需時,請耐心等候〉

3. 如符合申請條件的人數比獲捐贈口罩物資的數量為多,將以抽籤方法決定。
本會將於 2020年 8月 10日進行電腦抽籤,並通知符合資格及中籤人士,申請者無需致電中心查詢。

4. 每個合資格及中籤家庭將可獲發10 個成人口罩。

5. 由於數量有限,希望是次派發予最急切需要的長者/輪椅使用者,如不需要領取口罩,毋須填寫本表格。
Email address *
聯絡電話 *
聯絡人姓名(非服務使用者):
服務使用者姓名: *
本會個案編號〈如有〉M#
服務使用者年齡: *
曾使用本會以下服務 (可選多項): *
郵寄地址:〈必須提供,口罩物資會以郵寄方式寄送,請填寫清楚並核對無誤〉如郵遞失誤,恕不補寄。 *
本人證實以上資料無誤,亦明白為讓更多有需要家庭受惠,每個家庭只可作出一次申請。〈如作出超過一個申請,將會被取消申請資格。〉 *
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