RICHIESTA PIANO ALIMENTARE ONLINE
Gentile ospite, benvenuto nella sezione per la richiesta del tuo piano alimentare online. Ti comunico che tutte le informazioni che inserirai all'interno del questionario saranno trattate ai sensi del D.lgs. 196/2003 in materia di privacy. Inoltre, tutte le informazioni verranno trattate con il massimo riserbo, secodo gli artt. 10, 11, 12 del codice di deontologia medica.
Al fine di realizzare il miglior piano alimentare possibile ti prego di osservare la massima puntualità e completezza nella compilazione del seguente questionario. Ti chiedo inoltre di non omettere nulla, per preservare la massima sicurezza clinica. Grazie per la collaborazione e buona compilazione.

Ricevuto il tuo questionario ti ricontatterò per proseguire nel nostro percorso di benessere.
Dott. Antimo Marrazzo
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Dati personali
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Alcune informazioni preliminari
Altezza (in cm) *
Peso (in kg) *
Peso (in kg) all'età di 20 anni *
Peso medio (in kg) degli ultimi 10 anni *
Circonferenza del polso (in cm) *
Circonferenza del braccio (in cm) *
Circonferenza vita (in cm). Misurare posizionando il metro all'altezza dell'ombelico. *
Circonferenza fianchi(in cm). Misurare posizionando il metro all'altezza del gluteo. *
Qual è il tuo peso desiderabile? (in kg) *
Obiettivo della dieta *
Fumi? *
Passiamo alle tue abitudini alimentari
Alimenti graditi *
Alimenti non graditi *
Valutazione Ingesta scansione h24 (metodo del ricordo)
Descrivi la tua colazione *
Descrivi la tua colazione riportando l'ora abituale, il luogo (casa, bar, altro) ed i cibi e bevande assunti.
Descrivi il tuo spuntino di metà mattinata *
Descrivi il tuo spuntino di metà mattinata riportando l'ora abituale, il luogo (casa, bar, altro) ed i cibi e bevande assunti.
Descrivi il tuo pranzo *
Descrivi il tuo pranzo riportando l'ora abituale, il luogo (casa, bar, altro) ed i cibi e bevande assunti.
Descrivi il tuo spuntino pomeridiano *
Descrivi il tuo spuntino pomeridiano riportando l'ora abituale, il luogo (casa, bar, altro) ed i cibi e bevande assunti.
Descrivi la tua cena *
Descrivi la tua cena riportando l'ora abituale, il luogo (casa, bar, altro) ed i cibi e bevande assunti.
Descrivi il tuo spuntino dopo-cena *
Descrivi il tuo spuntino dopo cena riportando l'ora abituale, il luogo (casa, bar, altro) ed i cibi e bevande assunti.
Condimenti: quanto sale da cucina utilizzi? *
Quali bevande assumi generalmente? *
Acqua consumata durante la giornata (in litri) *
Abbiamo quasi finito
Definisci la tua masticazione: *
Definisci la tua digestione: *
Alvo *
Allergia: *
Required
Se sei allergico a farmaci riportali di seguito:
Intolleranza: *
Definisci la frequenza della tua attività fisica: *
Regolarità intestinale *
Patologie *
Terapie in corso
Autorizzazione al trattamento dei dati personali
Inviando il presente questionario autorizzo il trattamento dei miei dati personali, ai sensi del D.lgs. 196 del 30 giugno 2003”.
Grazie
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