周防大島トライアスロン練習会
開催日: 2023年 5 月 27日-28日
開催地: 周防大島
合同主催:サイクリングサロン ヒロシゲ/キムラじてんしゃ
お問い合わせ: info@kimura-jitensya.net

概要:トライアスロン経験者に向けた強化練習会

参加費:片日/5,000円・両日/9,000円(店舗会員の方はお値引き特典あり)



Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
お名前(姓) *
お名前(名)
*
フリガナ(姓) *
フリガナ(名) *
郵便番号(ハイフンなし) *
ご住所(都道府県からご記入ください) *
お電話番号(ハイフンなし) *
緊急連絡先(ハイフンなし) *
参加日をお選びください。 *
Required
下記イベントの誓約にご同意いただけますか *
Required
ライドイベントにおける誓約書


私は本イベントでのライドにあたり、主催者の指示に必ず従います。またスピードの出しすぎや急停止など通常走行以外の無謀な運転はせず、ヘルメットを着用し交通ルールを守って安全に走行いたします。

私はライドにおいて発生しうるすべての事故(死亡・後遺障害・怪我・対人、対物事故含む)について自己の責任で補償し、主催者の責任は一切問いません。

私はお酒を飲んでライドいたしません。

私は、私の肖像が、主催者が作成するウェブサイト、情報メディアにおいて使用されることを了承いたします。(肖像使用のご了承が難しい場合は、イベント当日にスタッフまでお申し出ください)

--------以下、アンケートのご回答をお願い致します----------
ご利用のバイクショップ *
使用しているバイクを教えてください *
例)シーポ KATANA-R
トライアスロンの競技歴を教えてください *
これまでの完走実績を教えてください
*
※直近で3大会までご記入ください。無い場合は、無しとご記入ください。
これから目標とするレースタイプを教えてください *
得意種目を教えてください *
苦手種目を教えてください *
現在、課題としていることを教えてください *
ご入力ありがとうございました!
送信ボタンを押していただくとお申込み完了です。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report