107年毒物學短片工作坊報名表單-入圍隊伍學生
一、個人基本資料
1-1. 校名 *
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1-2. 隊名 *
如需更改隊名,請在這邊選擇先前的隊名,再於備註說明要更改的名稱
1-3. 影片題目 *
如需更改影片題目,請在這邊選擇先前的影片題目,再於備註說明要更改的題目
1-4. 身分別 *
1-5. 姓名 *
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1-6. 性別 *
1-7. 手機 *
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1-8. 信箱 *
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1-9. 備註
有任何需求、建議,或者要更改隊名、影片題目者,請於此處說明。
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二、交通/用餐
2-1. 交通-來程 *
選擇自行開車者:西湖渡假村地址:苗栗縣三義鄉西湖村11號;下國道一號三義交流道約100公尺;會場前有停車場。選擇搭乘豐原客運者:下車地點為西湖渡假村門口,再步行(約10-15分鐘)或至松園廳的入口服務台等候園內接駁車至會場。選擇搭乘台鐵者:北上區間車2144車次於9:30分抵達三義火車站,南下區間車2133車次於9:23分抵達三義火車站,統一於9:40搭乘接駁車至會場。
2-2. 交通-回程 *
2-3. 用餐 *
三、領款資料
資料僅作為國衛院頒發獎助金、決賽獎金之簽收領據用。會以匯款的方式發放,請各隊伍推派代表填寫,自行協調獎金分配。
3-1. 領據資料
3-1-1. 服務單位(學校全銜)
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3-1-2. 身分證字號
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3-1-3. 戶籍(需含里鄰)
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3-2. 帳戶資料
帳戶也可以填寫家長或老師的資料。
3-2-1. 戶名
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3-2-2. 行庫名稱與銀行代碼
填寫範例:台灣銀行004,請務必將行庫名稱放在前面,以免格式錯誤無法匯款。
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3-2-3. 分行別
例如:竹南分行
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3-2-4. 帳號
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3-2-5. 與銀行戶口人之關係
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