কেস টেকিং
সতর্কতারসাথে ফরম টি পুরন করুন। সাক্ষাত ফী - ০১৭১২৭৬৭৬৬৭ নম্বরে প্রদান করুন।
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
আপনার নাম *
মোবাইল নং
ইমেইল (যদি থাকে )
ফেসবুক লিংক (যদি থাকে )
চিকিৎসার ধরণ
Clear selection
আপনার বয়স
আপনার জেন্ডার
Clear selection
স্ত্রী হলে স্বামী কাছে থাকেন কি? পুরুষ হলে স্ত্রী কাছে থাকেন কি? কতদিন স্বামী/ স্ত্রী থেকে দূরে আছেন লিখুন ।
আপনার পেশা কি ? (কি কাজ করেন ?)
আপনার বর্তমান সমস্যা গুলি লিখুন *
শিক্ষাগত যোগ্যতা
Clear selection
 রোগের ইতিহাসঃ আপনার  নিম্মের কোন রোগ হয়েছিল ? তা লিখুন।                                                                               টাইফয়েড হাম, ম্যালেরিয়া, গর্ভপাত, কলেরা, জার্মান হাম, জন্ডিস, গর্ভপাত, ফুড পয়জনিং, চিকেন-পক্স, যে কোনও লিভারের ক্ষরণ, কৃমি, গুটিবসন্ত, প্লীহা বা অসুস্থতার সময়, ডায়রিয়া, প্রি-প্যান্সি, সমস্ত রোগ। আমাশয়, হুপিং কাশি, জরায়ুর অসুখ, অপুষ্টি, যে কোনও যৌনাঙ্গের যে কোনও হার্টের সমস্যা, নেফ্রাইটিস (কিডনি বা প্রস্রাব, রিকেটস, উচ্চ রক্তচাপ, হাইপোটেনশন, বাত, সিফিলিস, অস্বস্তি, ডায়াবেটিস, পিঠের ব্যথা ইত্যাদি সমস্যা।
অপারেশনের ইতিহাস,  যেমন টনসিল,পেট,অ্যাপেন্ডিক্স, হার্নিয়া, পাইলস, জরায়ু,কিডনি স্টোন, পিত্তনালীর পাথর, , হাইড্রোসিল,টিউমার অপারেশন , সিজার । লিখুন
ভাইরাল রোগ আছে কিনা ? হয়েছিল কিনা ?  যেমন HIV-AIDS, HBsAg, TB, Covid-19
 আপনার - হতাশা, ভয়,মানসিক বিপর্যস্ত, বিষণ্নতা ,বাস্নায়ুবৈকল্য আছে কিনা ? তা কেন বিস্তারিত লিখুন ।
কোন আঘাতের ইতিহাস আছে কি না? লিখুন
আপনার শরীরে চর্ম রোগ হয়েছিল কিনা ? কবে কখন এবং ভাল হয়ে থাকলে কি চিকিৎসায় ভাল হয়েছে বিস্তারিত লিখুন।
আপনার পরিবারে (বাবা,মা, ভাই, বোন , চাচা, ফুপু, চাচাতো ভাই বোন, দাদা, সন্তান)  ক্যন্সার , ডায়াবেটিস , আলসার , পাগল, বাতব্যাথা, যক্ষ্মা ,এজমা, প্যারালাইসিস, উচ্চ রক্ত চাপ , হার্টের রোগ , লিভার রোগের ইতিহাস থাকলে এভাবে ...লিখুনমায়ের বাতব্যাথা, ভাইয়ের  উচ্চ রক্তচাপ
কতজন ভাই-বোন আপনার ?
পরিবারে (বাবা,মা, ভাই, বোন , চাচা, ফুপু, চাচাতো ভাই বোন, দাদা, সন্তান)  কেউ মারা গিয়ে থাকলে কারন সহ বিবারন দিন ।
পার্সোনাল ইতিহাস
Clear selection
আপনি যখন আপনার মায়ের গর্ভে তখন আপনার মা কোন ভয় পেয়েছিলেন কিনা ? আঘাত পেয়েছিলেন কিনা? কোন ড্রাগ গ্রহন করতেন কিনা ? আপনার বাবার সাথে সম্পর্ক খারাপ ছিল কিনা ? আপনার মা সে সময় কোন বড় কষ্টে ভুগেছিলেন কিনা ? (মা -বাবা অথবা  স্বজনদের কাছে জেনে লিখুন)
আপনার জম্মের পর ------বসতেন তখন -বারবার ডাইরিয়া, হাটার সময় ডাইরিয়া , দাঁত উঠতে কোন সমস্যা দেখা দিয়েছিল কিনা ? লিখুন
অখাদ্য যেমন চুন, চক, মাটি, স্লেট, কলম ইত্যাদি খেতে ইচ্ছে করে কিনা ? খান কিনা ? আগ্রহ কিনা ? লিখুন ।
কোন বিষাক্ত প্রানি বা পোকা  যেমন কুকুর ,বিড়াল ,সাপ , বিচ্ছু , ইঁদুর, মৌমাছি , অন্যান্য কামড় দিয়েছিল কিনা লিখুন ।
ভেকসিন নিয়েছেন কিনা ? যেমন(Corona—1/2/3 dose HBS Ag  1/2/3/ dose Name of Disease Number of times you vaccinated1. Cholera2. Small Pox3. Polio4. Measl5. B.C.G6. Typhoid7. Tetnus8. B.C.G + Typhoid + Tetnus Triple)  করোনা , HBsAg,  লিখুন
বিবাহিত হলে আপনার স্বামী বা স্ত্রীর স্বাস্থ্য সম্পর্কে লিখুন
আপনার সন্তানদের রোগ কিংবা কেউ কোন রোগে মারা গেলে তা লিখুন ।
মহিলা হলে আপনার মাসিক সংক্রান্ত কোনা সমস্যা আছে কিনা ? যেমন সাদাস্রাব ( কি রকম দেখতে ও গন্ধ? ) মাসিকের আগে পরে ব্যাথা ( কি ধরনের? )  জরায়ু নিচে নেমে গেছে কিনা ?
গর্ভ সম্পর্কিত ইতিহাস যেমন গর্ভপাত , জন্মের পর সন্তানের মৃত্যু , সময়ের আগে সন্তান জম্ম,  কখন , কিভাবে বিস্তারিত লিখুন...
পার্সোনাল অভ্যাস যেমন ধূমপান , মদ্যপান , ইয়াবা, গাজা, কিংবা পতিতালয়য়ে , GF / BF এর সাথে যৌন সম্পর্কের ইতিহাস লিখুন । ( এগুলো লুকাবেন না চিকিৎসার খুব ই গুরুত্তবহ)
মানসিক আঘাত , ভয় , ডিপ্রেশন  (কেন , কোথায় , কীভাবে) লিখুন
আপনার খবার ইচ্ছে কেমন ?
Clear selection
কখন বেশি ক্ষুদা লাগে ?
Clear selection
পিপাসা কেমন ?
Clear selection
আপনার পছন্দের খাবার কি কি লিখুন ( লবন,টক, ঝাল , মিস্টি , দুধ , দিম , চর্বি, মাংস,মাছ, পাতাকপি, ফুলকপি, পেয়াজ, গরম খাবার, ঠাণ্ডা খাবার, কফি, ফল-নাম লিখুন, চক, ময়লা, কলমের নিব  ) যা খেতে ইচ্ছে হয় , খেতে ভালবাসেন।
আপনার অপছন্দের খাবার কি কি লিখুন ( লবন,টক, ঝাল , মিস্টি , দুধ , দিম , চর্বি, মাংস,মাছ, পাতাকপি, ফুলকপি, পেয়াজ, গরম খাবার, ঠাণ্ডা খাবার, কফি, ফল-নাম লিখুন, চক, ময়লা, কলমের নিব  ) যা খেতে ইচ্ছে হয় না  , খেতে ভালবাসেন না।
যে খাবার খেলে আপনার সমস্যা বেড়ে যায় তা লিখুন (লবন, টক, ঝাল , মিস্টি , দুধ , দিম , চর্বি, মাংস,মাছ, পাতাকপি, ফুলকপি, পেয়াজ, গরম খাবার, ঠাণ্ডা খাবার, কফি, ফল-নাম লিখুন, চক, ময়লা, কলমের নিব  )
মুখের স্বাদ কেমন ? (স্বাভাবিক , তেঁতো , টক অন্য )
পায়খানা কেমন হয় ?
Clear selection
পাইলস /ফিস্টুলার রোগি হলে মলদ্বারের সমস্যা নিজের ভাষায় লিখুন
প্রসাব কেমন ? প্রসাবে কোন সমস্যা থাকলে কবে, কখন, কিভাবে বিস্তারিত লিখুন
প্রসাব সংক্রান্ত সমস্যা থাকলে লিখুন
যৌন মিলনে কোন সমস্যা থাকলে লিখুন
শীত অ গরমে আপনার অনুভূতি কেমন ? শীতে বা গরমে আপনি কেমন অনুভব করেন লিখুন?
রাগের সময় সান্তনা দিলে কেমন লাগে ? লিখুন
 কোন অন্তর্দাহ থাকলে লিখুন
প্রেম- প্রিওমানুষের দেয়া দুঃখ মাঝেমাঝে মনে পরলে মনের অবস্থা কেমন হয় লিখুন ।
নিজের বাড়ি ছড়া অন্যের বাড়ি রাত কাটালে কি অবস্থা হয় ?
সপ্নে কি দেখেন ? লিখুন
ভবিষ্যতে কি করতে ইচ্ছে হয় ?
শরীরে স্পর্শে প্রচণ্ড  যৌন চাহিদা তৈরি হয় কিনা ?
কুকুর , বেরাল, ভুত ,প্রেতের ভয় হয় কিনা ?
আপনার ফরম পুরন হয়ে গেলে চিকিৎসককে নক করুন (  https://www.m.me/dr.md.ferdous.bd  )
Clear selection
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy