PPE Order Form - Beaverton BRC / Formulario Para Ordenar PPE – BRC de Beaverton
*Beaverton pick up location order form.
Orders will be ready for pick up in two business days.

* Formulario para su Orden de Recogida en Beaverton.
Los pedidos estarán listos para ser recogidos en dos días hábiles.
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Last Name / Apellido(s) *
Business Name / Nombre de la Empresa *
Business Street Address / Dirección de la Calle de la Empresa *
City / Ciudad *
State / Estado *
Zip Code / Código Postal *
Phone Number / Número de Teléfono *
What kind of business do you represent? Select one/ ¿Qué tipo de negocio posee o maneja usted? Seleccione uno *
Required
Cloth Mask / Máscara de Tela
Limited quantity. Maximum of 5 per business - Enter Quantity Below
Cantidad limitada. Máximo de 5 por empresa - Ponga Abajo la Cantidad
Limited quantity. Maximum of 5 per business - Enter Quantity Below
Cantidad limitada. Máximo de 5 por empresa - Ponga Abajo la Cantidad
3-ply Ear Loop Procedure Masks / Máscaras de Procedimiento de 3 capas de Oreja a Oreja
Limit 4 package of 30 per business - Enter Quantity Below
Límite de 4 paquete de 30 por empresa – Ponga Abajo la Cantidad
Limit 4 package of 30 per business - Enter Quantity Below
Límite de 4 paquete de 30 por empresa – Ponga Abajo la Cantidad
Nonsurgical KN95 Mask / Máscara KN95 no Quirúrgica
Limit 7 packages of 10 per business - Enter Quantity Below
Límite de 7 paquetes de 10 por empresa – Ponga Abajo la Cantidad
Limit 7 packages of 10 per business - Enter Quantity Below
Límite de 7 paquetes de 10 por empresa – Ponga Abajo la Cantidad
Liquid hand sanitizer 8 oz. bottle / Desinfectante líquido para manos botella de 8 oz.
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I certify that my business has been adversely impacted by COVID-19. / Certifico que mi negocio se ha visto afectado negativamente por COVID-19. *
Required
I agree none of the supplies or products I have received from the Business Recovery Center will be re-sold. / Estoy de acuerdo en que ninguno de los suministros o productos que he recibido de los Centros de Recuperación de Empresas va a ser revendido. *
Required
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