Pendaftaran USG Payudara Program SELANGKAH Siloam Hospitals di Kantor Pemkot Ambon (Kuota Terbatas 1000 Peserta)
Pemeriksaan USG (skrining kanker payudara) SELANGKAH (Semangat Lawan Kanker) gratis untuk masyarakat umum di Ambon.

-KUOTA PENDAFTARAN TERBATAS 1000 PESERTA-
-PENDAFTARAN HANYA BERLAKU UNTUK KEGIATAN HINGGA 28 MEI 2025-

Tanggal: 26-28 Mei 2025
Lokasi: Lantai 2 Ruang Vlesingen Pemerintah Kota Ambon
Waktu: 08.00-16.00 
 
Mohon mengisi formulir dengan data sesuai dengan KTP. 

Kriteria Peserta: 
1. Wanita
2. Kriteria usia :17 tahun ke atas (wajib memiliki KTP)
3. Tidak pernah terdiagnosis kanker payudara sebelumnya
4. Bersedia datang ke lokasi USG, menunggu sesuai antrian dan mengikuti kebijakan dari panitia
5. Peserta tidak dapat memilih dokter laki-laki atau perempuan

Harap membawa KTP asli di hari pemeriksaan. 

Terima kasih. 
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Alamat Email *
Nama Lengkap (sesuai KTP) *
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Usia *
No. HP Aktif *
NIK KTP  *
Alamat rumah sesuai dengan KTP *
Tanggal Kedatangan  *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report