【リップアートカウンセリング・問診票】
予約日の２日前までにご回答お願いします　
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■基本情報
お名前（フルネーム、カタカナ）
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生年月日 / 年齢 *
ご予約日 *
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ご連絡先（電話番号） *
なぜリップアートをやりたいとおもいましたか？

不安点（痛み・失敗・仕事復帰）
過去にアートメイク（リップアート）を受けたことありますか？
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あるに回答した方
いつ頃（状態によっては施術できない場合もございます）
仕上がりのイメージ（ナチュラル/はっきり　など）
お悩み（血色が悪い / くすみ / 輪郭ぼやける）
口唇ヘルペスになったことはありますか？
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アレルギー・持病 *
服用中のお薬はありますか？
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あるに回答した方
服用中のお薬の名前と
糖尿病、高血圧症の方は数値の記入をお願いします
■ 施術可否の確認（該当するものすべて選択してください）

※以下に該当する場合、施術をお断りまたは延期させていただく場合があります。

 *
Required
■ 既往歴・注意事項

上記で該当がある方・内服薬・その他不安な点がある方は詳細をご記入ください


■ 施術・ダウンタイムに関する同意

以下の内容をお読みの上、同意できる場合のみチェックしてください。

※ すべてチェックが入らない場合は施術をお受けできません。

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Required
お口の悩みについて
キャンセルポリシーについて
※２日前までに変更のご連絡お願いします
※当日キャンセルは１万円、無断キャンセルは施術代金を頂きます
 *
Required
■ 事前確認（最終同意） *
何を見てお申込みいただきましたか？ *
Required
  ■ 備考・ご要望（任意）  
こちらのフォームは回答のみになります。ご質問がある場合はお電話にてご連絡お願いします
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