JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Recrutamento de Voluntários Para Receber Tratamento Para Dor Cervical
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nome Completo
*
Your answer
Telefone
*
Your answer
Idade
*
Your answer
Há quanto tempo sente dor na cervical/pescoço?
*
Menos de 3 meses
Mais de 3 meses
Qual a intensidade da sua dor, sendo que 0 é nenhuma dor e 10 uma dor insuportável?
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Favor colocar sua disponibilidade de horário para o tratamento
*
Terça-feira e quinta-feira de 13 às 14h
Terça-feira e quinta-feira de 14 às 15h
Terça-feira e quinta-feira de 15 às 16h
Terça-feira e quinta-feira de 16 às 17h
Terça-feira e quinta-feira de 17 às 18h
Other:
O tratamento acontecerá na Clínica Escola de Fisioterapia da UFJF-GV, localizada no bairro São Pedro, Av. Moacir Paleta, n. 1167. Você conseguirá comparecer aos tratamentos?
*
Linhas de ônibus: 33, 34, 81A E 81B.
Sim
Não
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
