「避難の権利」を求める全国避難者の会 入会申込
私は「『避難の権利』を求める全国避難者の会」の会則に賛同し、
次ページにある「入会にあたっての注意事項」を了解し、入会を申し込みます。
お名前 *
お名前のフリガナ(カタカナ) *
現在の居住地(都道府県と市区町村) *
原発事故発生時( 2011 年 3 月 11 日 ) の居住地(都道府県と市区町村) *
原発事故による避難の経験 *
Required
311 時点の居住地 から現住地に来るまで の経由地 (経由地がない場合は「なし」と入力) *
連絡先(電話番号) *
連絡先(電子メールアドレス)
避難に関して 、困っていることや、知りたいこと (自由記入)
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