慈濟大學每日身體狀況回報
[TzuChi University]Take your temperature daily and tell us the results.
《慈濟大學蒐集個人資料告知事項暨當事人同意書》依據個人資料保護法之規定,為維護雙方的權益,及所必要提供之服務,對於所提供個人資料之蒐集、處理或利用,說明如下:(一) 填報時所提供之個人資料,將做為協助嚴重特殊傳染性肺炎(COVID-19)相關訊息連絡及資料統計分析等使用。本校會妥善履行個人資料保護的義務。(二) 依據個人資料保護法,所填資料得向本校查詢或請求閱覽、請求製給複製本、請求補充或更正、請求停止蒐集、處理或利用、或請求刪除。 本人已瞭解上述事項,並同意慈濟大學於所列蒐集目的範圍內,合理蒐集、處理或利用本人之個人資料。 *
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相關單位名稱 / Department *
姓名 / Name *
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可聯絡手機或室內電話 / Cell Phone or Landline No. *
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電子郵件 / Email
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今日體溫 / Keep a record of your body temperature *
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身體是否有不適症狀 Do you have a fever, cough, or difficulty breathing? *
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有無服用感冒藥或退燒藥 Have you taken any cold medicine or antipyretics? *
您或您的親友最近14天內是否曾接觸嚴重特殊傳染性肺炎(新冠肺炎)患者、居家隔離者或居家檢疫者?During the past 14 days have you or your relatives/siblings directly contacted any patients with coronavirus (COVID-19) or individuals with two-week home quarantine or isolation notice from Taiwan’s customs? *
如果「有」最早接觸日期 If "Yes", Date
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您在最近14天內是否有出國旅遊史? Did you travel overseas within the past 14 days? *
如果「有」出國日期 If "Yes", Dates
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如果「有」去哪些國家 If "Yes", Countries
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