2025年第３回英検予約フォーム【外部生専用】
一次試験日：2026年1月25日（日）
試 験 会 場：ミリカ予備校本校（５級～２級）
二次試験日：2026年3月8日（日）
試 験 会 場：本会場
★ここでは5級から2級の受験を希望し、
座席を確保のためのフォームです。
※1回につき1名様までご予約可能です。
ご兄弟でお申込みの場合は、再度ご入力を
お願いします。
※成績表の返却は、英検協会の規定により来塾にての受け取りが基本となりました。郵送をご希望の場合は、追跡可能な郵送となりますので、5級・4級は500円、3級以上は1,000円を頂戴いたします。
受付期限：11月29日（土）19時まで
ご来塾期限：12月1日（月）19時まで

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Email *
①受験者のお名前 *
ふりがな *
性別 *
ミリカでの受験は初めてですか？ *
受験予定級
※4・5級チャレンジキャンペーン適用対象者：2025年度第１回または第2回をミリカで受験して不合格だった方）※6日付け（4級残定員に達したため締切）
 *
Required
生年月日／年 *
生年月日／月日（数字4桁で）
例：12月３日→1203
 *
年齢 *
学年（学年） *
その他・ご質問等
郵便番号 ※ハイフン(-)を入れて下さい *
ご住所 *
電話番号 ※ハイフン(-)を入れて下さい *
③申込み[お支払い]予定日 
ご来塾は11/1(土)～
例：11月2日(日)14時ごろ
月～土：10:00～22:00
       日：10:00～18:00
予約期限：11月29日(土) 19:00
ご来塾期限：12月1日(月)19:00
※第2候補がある方は④その他に
ご入力下さい
 *
④その他（ご来塾日時第2候補等）
成績表の受け取り方法は？
※ご兄弟で郵送の場合は上の級の方でご選択下さい。
 *
⑤ミリカ・インフォメーション(LINE)の
ご登録はお済ですか？
 *
⑥ご兄弟の申し込みはありますか？ *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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