Superintendência de Assistência Social ::::::: Clínica Odontológica :::::: FICHA DE INSCRIÇÃO DE TRIAGEM
Prezado usuário,

• Antes de preencher o formulário de inscrição, é importante ler as informações abaixo:
• Atendemos somente a comunidade USP :
- funcionários e dependentes (cônjuge e filhos até 24 anos incompletos, cursando graduação);
- alunos de graduação e pós (mestrado e doutorado) e dependentes (cônjuge e filhos até 18 anos incompletos);

• O formulário a ser preenchido é o primeiro passo para sua inclusão em nossa fila de espera;
• Preencher (01) um formulário para cada paciente;
• Dados inconsistentes atrasam o processo e a chamada para a vaga (ex: data de nascimento errada);
• Pela alta procura, o tempo na fila de espera tem sido de até 3 meses;
• Os cancelamentos de consulta devem ser efetuados com antecedência de 48 horas úteis, caso contrário, é considerado FALTA;
• Após duas FALTAS (consecutivas ou não) o tratamento fica cancelado;
• Solicitamos especial atenção para que seja cadastrado corretamente o endereço eletrônico mais acessado por você;
• Realizamos atendimento primário gratuito - restaurações, tratamento da gengiva, cirurgia simples;
• Tratamentos clareadores, protéticos, ortodônticos (aparelhos), periodontia, endodontia (tratamento de canal), extração de sisos e implantes não são oferecidos;
• O evento do agendamento é manual e presencial, sendo obrigatória a apresentação do cartão de agendamento;
• É obrigatório apresentar o número SUS;
• Sua solicitação está sujeita à análise de vínculo com a USP;
• Para maior transparência e credibilidade , afixamos semanalmente em nossa recepção " Informe - Triagem ". Nele consta as datas das inscrições que estão sendo chamadas para agendamento.

• Importante: Temos o serviço de urgência para casos de dor, trauma, fratura de restauração, fratura do dente, inchaço ou sangramento.

O serviço é oferecido nos três períodos, manhã, tarde e noite.
Basta comparecer portando documento pessoal ou crachá USP. As vagas são limitadas. Ordem de chegada. Sujeito à espera.
• Preencha e envie o formulário para entrar em fila de espera.
• Após o envio, aparecerá a seguinte mensagem:
“ Seu formulário foi enviado com sucesso!”
Isso caracteriza seu formulário em fila de espera.

PREENCHA COM ATENÇÃO!
Inserir os dados da pessoa que precisa do atendimento;
O número USP deve ser sempre do funcionário ou aluno.
::::: DADOS PESSOAIS :::::
Número USP:
Your answer
Vínculo:
Unidade de Vínculo (SIGLA):
Mencionar a sigla da unidade USP de trabalho ou estudo do titular. Exemplos: FFLCH, FEA, SAS, HU ....
Your answer
Nome completo:
Your answer
Nome Social (como prefere ser chamado):
Preencher somente se diferente do nome completo.
Your answer
Gênero (identidade de gênero):
Data de Nascimento:
MM
/
DD
/
YYYY
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