MAKLUMAT PERIBADI
Soalan berikut adalah penting bagi menentukan jenis rawatan berhenti merokok yang dapat disesuaikan mengikut keperluan anda. SEGALA MAKLUMAT ADALAH RAHSIA.
* Required
Email address
*
Your email
1. Nama penuh
*
Your answer
2. Umur
*
Your answer
3. Jantina
*
Lelaki
Perempuan
4. Alamat tempat tinggal
*
Your answer
5. Daerah
*
Your answer
6. Negeri
*
Perlis
Kedah
Pulau Pinang
Perak
Selangor
Negeri Sembilan
Melaka
Johor
Kelantan
Terenganu
Pahang
WP Kuala Lumpur
WP Putrajaya
WP Labuan
Sabah
Sarawak
7. Sejarah kesihatan
*
(Boleh pilih lebih daripada satu (1) jenis penyakit)
Kencing Manis
Darah Tinggi
Masalah Jantung
Asma/ Masalah paru-paru kronik
Lain-lain (Nyatakan pada soalan No 8)
Tiada penyakit
Required
8. Bagi lain-lain jenis penyakit, sila nyatakan.
Your answer
9. No telefon
*
(Sila berikan nombor yang boleh dihubungi)
Your answer
10. Bagaimanakah cara ANDA ingin dihubungi
*
Whatsapp
Telegram
Panggilan telefon
11. Bagaimanakah ANDA mengetahui mengenai perkhidmatan ini?
*
Aplikasi MySejahtera
Laman sesawang
http://www.jomquit.moh.gov.my
Laman sesawang
jomquit.com
Sosial media (Twitter/Facebook/YouTube/Telegram)
12. Jenis pekerjaan
Pelajar
Bekerja sendiri (Petani/ Nelayan/ Pemandu dan lain-lain)
Menjalankan perniagaan
Kakitangan kerajaan
Kakitangan swasta
Pesara
Tidak bekerja
Lain-lain
Clear selection
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
