第6回東北・北海道地区補助人工心臓研修コース
開催日時:2020年11月7日(土) 09:00-18:20
開催形式:オンライン開催(Zoomシステム使用 主催:東北大学)
お問い合わせ:TEL:022-717-7222 E-mail:marikot@med.tohoku.ac.jp
メールアドレス *
氏名(漢字) *
全角:姓と名の間に全角スペースを入れてください 例:東北 太郎
氏名(フリガナ) *
全角:姓と名の間に全角スペースを入れてください 例:トウホク タロウ
所属機関 *
修了証発送の際に使用しますので、正確にご記入をお願いします 例:東北大学病院 心臓血管外科 
職種 *
その他をお選びの場合、職種のご記入をお願いします
郵便番号 *
ハイフンを入れて入力してください  例:123-4567
住所(都道府県) *
住所(市区町村以下) *
テキスト及び終了証の送付先となりますので、マンション名・部屋番号等正確にご記入をお願いします 例:仙台市青葉区星陵町1-1 2号館3階 心臓血管外科 
電話番号 *
ハイフンを入れずにご記入ください
補助人工心臓に関連する資格 *
補助人工心臓に関連する資格についてお答えください  植込型補助人工心臓実施医と小児用補助人工心臓実施医の両方の資格をお持ちの方はいずれかをお選びください
実習1・ブレイクアウトセッション参加希望機種 *
モックサーキュレーションの実習の後で、ご興味のある機種別に質疑応答を行います 1機種を必ずお選びください
研修の受講場所 *
研修を受講する予定の場所をお知らせください その他の場合、差し支えなければ場所をお知らせください
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy