Ankieta potrzeb osób niepełnosprawnych w zakresie przystąpienia przez Gminę Nysa do Programu „Centra Opiekuńczo-Mieszkalne”
1. Jest Pan/Pani? *
2. Płeć *
3. Wiek *
4. Posiadany stopień niepełnosprawności *
5. Rodzaj niepełnosprawności *
Required
6. Czy posiada Pan/ Pani źródło dochodu *
Jeśli tak to jakie
7. Jak najczęściej porusza się Pan/Pani w domu? *
8. Jak często wychodzi Pan/Pani z domu *
9. Czy z powodu niepełnosprawności korzysta Pan/Pani często z pomocy rodziny lub innych osób? *
Jeśli tak to z czyjej:
10. Jak spędza Pan/Pani czas wolny? *
Required
11. Czy zdaniem Pana/Pani na terenie Gminy Nysa jest zapotrzebowanie na zapewnienia możliwości zamieszkania w formie pobytu dziennego lub całodobowego osób niepełnosprawnych? *
Jeżeli tak to w jakiej formie
Clear selection
12. Jakie usługi powinny być świadczone w „Centrum Opiekuńczo-Mieszkalnym”? *
Required
13. Jaki Pana/Pani zdaniem jest obecny dostęp do tego typu usług na terenie Gminy Nysa *
14. Co może być przeszkodą w korzystaniu z usług „Centrum Opiekuńczo-Mieszkalnego”? *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy