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台東縣延平鄉衛生所 行政相驗申請書
一、死亡之原因係由於自然死亡(老化)、病死者,可向本所提出申請,由本所醫師到府行政相驗並開具死亡証明書。其他如因自殺、意外死亡、或不明原因之暴斃,則須先向所屬派出所報案,再請檢察官會同法醫驗屍。
二、死者於生前如曾送醫就診,請攜帶相關疾病診斷書作為申請行政相驗之附件。
三、行政相驗無誤後發給死亡証明書,請申請人至衛生所繳納相關規費後領取。
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例: 45/1/1、民國前 2年3月5日
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例: 104/8/8 13:50
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死亡地點
例: 醫院、就醫途中、自宅
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死亡地點地址
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同戶籍地址
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生前就醫院所
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馬偕醫院臺東分院
台北榮民總醫院台東分院
部立台東醫院
聖母醫院
Other:
生前疾病
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附件
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一、原診治醫院病歷摘要
二、原診治醫院診斷書
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二.申請人資料
申請人(具結人)姓名
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申請然身份證字號
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與死者關係
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